Зависимость (расстройство употребления)

Клинический контекст

В повседневной жизни зависимость часто начинается не как резко выраженная проблема, а как способ регулировать состояние: снять тревогу, «отключиться» от неприятных мыслей, облегчить бессонницу, пережить социальное напряжение, повысить работоспособность или уменьшить боль. Постепенно формируется повторяющийся сценарий: определённые ситуации (стресс, конфликт, одиночество, праздники, доступность вещества, контакт с «триггерной» компанией) вызывают тягу; употребление приносит краткосрочное облегчение или удовольствие; затем появляются последствия (стыд, ухудшение сна, финансовые потери, срывы договорённостей), которые сами становятся новыми триггерами. Типичные причины обращения: человек замечает, что «не может остановиться», обещания себе и близким не работают, растут дозы или частота, ухудшается контроль над временем и деньгами. Часто обращаются и родственники: возникают конфликты, недоверие, скрытность, пропуски работы/учёбы, рискованное поведение (вождение, травмы, секс без защиты), а также эпизоды интоксикации или абстиненции. В клинике могут выявляться соматические осложнения (повышение печёночных ферментов при алкоголе, инфекции при инъекционном употреблении, нарушения дыхания при опиоидах), ухудшение когнитивных функций, выраженные перепады настроения. Сопутствующие проявления могут включать тревогу, раздражительность, депрессивные симптомы, панические атаки, нарушения сна, снижение мотивации, ухудшение памяти и внимания. У некоторых людей на фоне употребления/отмены возникают психотические симптомы (например, при стимуляторах или алкоголе), что требует срочной оценки. Для подростков и молодых взрослых характерны более быстрые поведенческие последствия (конфликты, рискованные ситуации), иногда при меньшей «физиологической» выраженности. Важно уточнить, чего зависимость НЕ означает. Она не равна «плохому характеру» или отсутствию нравственности и не определяется только силой желания «бросить». Наличие толерантности или отмены само по себе не доказывает расстройство употребления, если препарат принимается по назначению и нет компульсивного поиска. С другой стороны, отсутствие тяжёлой абстиненции не исключает клинически значимую зависимость: у части людей ведущими бывают утрата контроля, тяга и социальные последствия. Клиническая оценка обычно включает: историю употребления (виды, дозы, частота, пути введения), эпизоды потери контроля, попытки сокращения, последствия, наличие передозировок, медицинские риски, психиатрический анамнез, уровень поддержки, условия жизни. Также оценивают мотивацию к изменениям и готовность к разным форматам помощи (амбулаторно, дневной стационар, стационар, группы, семейная работа).

Причины и механизмы

Зависимость формируется и поддерживается через взаимодействие биологических механизмов, психологического научения и социальной среды. На биологическом уровне многие психоактивные вещества усиливают сигнал вознаграждения (в том числе через дофаминергические пути), ускоряя закрепление связи «стимул — действие — результат». Со временем мозг может становиться менее чувствительным к естественным подкреплениям (сон, еда, общение, достижения), а «подсказки» (места, люди, ритуалы, запахи) — сильнее запускать тягу. При хроническом употреблении меняется работа стресс‑систем, усиливается реактивность на напряжение, что повышает риск повторного употребления в сложных ситуациях. Ключевой поддерживающий механизм — сочетание положительного и отрицательного подкрепления. В начале употребление чаще связано с поиском удовольствия или облегчения. Позже нередко доминирует «избегание плохого»: употребление снижает симптомы отмены, тревогу, внутреннюю пустоту или болезненные переживания, но закрепляет зависимый цикл. Возникает когнитивно‑поведенческая петля: триггер → автоматические мысли («без этого не усну», «мне нужно успокоиться», «я уже сорвался — какая разница») → тяга и телесное напряжение → употребление/поведение → краткое облегчение → вина/ухудшение состояния → новый триггер. Психологические факторы риска включают трудности эмоциональной регуляции, импульсивность, дефицит навыков совладания со стрессом, хроническую самокритику, травматический опыт, социальную тревожность, а также коморбидные расстройства (депрессия, СДВГ, ПТСР). При СДВГ, например, употребление может быть попыткой «самолечения» дискомфорта и внутреннего напряжения, но в итоге ухудшает контроль и планирование. Социальные факторы: доступность вещества, нормы окружения, употребляющая компания, безработица или небезопасные условия труда, семейные конфликты, насилие, неблагоприятные детские переживания, социальная изоляция. У подростков существенную роль играют модель поведения в семье и группе сверстников, а также раннее начало употребления. Отдельная тема — поведенческие зависимости. Механизмы частично похожи: быстрые и непредсказуемые подкрепления (например, в азартных играх), постоянные «сигналы» и вознаграждения, избегание неприятных эмоций, нарушение сна и режима, снижение контроля над временем. Однако важно аккуратно разграничивать клинически признанные расстройства (например, gambling disorder в DSM-5-TR и ICD-11; gaming disorder в ICD-11) и широкое бытовое употребление слова «зависимость» к любым увлечениям. Наконец, генетическая и семейная предрасположенность может повышать вероятность развития расстройства употребления, но не определяет судьбу. Риск и течение зависят от дозы, длительности, возраста начала, психического состояния и доступности помощи.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при зависимости обычно наиболее эффективна, когда сочетает несколько компонентов: оценку рисков, мотивационную работу, психотерапию, поддержку окружения и, при необходимости, медикаментозные методы. Выбор стратегии зависит от вещества/поведения, тяжести, коморбидных расстройств, наличия абстиненции, риска передозировки, социальной ситуации и предпочтений человека. Психотерапевтические подходы с доказательной базой включают мотивационное интервьюирование (помогает прояснить амбивалентность и усилить внутреннюю мотивацию), когнитивно‑поведенческую терапию для расстройств употребления (работа с триггерами, мыслями, навыками отказа, планом предотвращения срывов), контингентное подкрепление (поощрение трезвости/целевого поведения), терапию, ориентированную на навыки (в том числе элементы диалектико‑поведенческой терапии при выраженной импульсивности и самоповреждении), а также семейные и парные вмешательства, особенно когда среда поддерживает употребление или есть хронические конфликты. Медикаментозная поддержка применяется по показаниям и зависит от вещества. При алкогольной зависимости в ряде случаев используют препараты, снижающие риск рецидива (например, налтрексон или акампросат), а также лечение сопутствующей депрессии/тревоги, если оно показано. При опиоидной зависимости ключевое место занимает заместительная терапия агонистами опиоидных рецепторов (например, метадон или бупренорфин) в рамках программ, где это доступно и разрешено: она снижает смертность, риск инфекций и преступности. Никотиновая зависимость часто лечится комбинацией поведенческой поддержки и никотинзаместительной терапии, а также варениклином или бупропионом при отсутствии противопоказаний. Важно, что назначения делает врач после очной оценки, с учётом взаимодействий, беременности, заболеваний печени/сердца и психиатрического статуса. При риске тяжёлой отмены (например, алкоголь или бензодиазепины) может потребоваться медицински контролируемая детоксикация: синдром отмены способен быть опасным (судороги, делирий), и самостоятельные резкие прекращения иногда повышают риски. В таких случаях план снижения доз и наблюдение должны определяться специалистом. Важный компонент — снижение вреда (harm reduction), особенно если человек пока не готов к полному прекращению. Это может включать обучение распознаванию передозировки, доступ к налоксону при опиоидных рисках, отказ от смешивания депрессантов (алкоголь + опиоиды/седативные), стерильные инструменты, тестирование на инфекции, вакцинацию, обсуждение безопасного поведения. Такой подход не «поощряет» употребление, а снижает вероятность смерти и тяжёлых осложнений и часто становится мостом к лечению. Поддерживающие ресурсы: группы взаимопомощи (12 шагов и альтернативные форматы), трезвые сообщества, консультирование по зависимостям, социальная и юридическая поддержка, восстановление режима сна, возвращение к значимым занятиям. При поведенческих зависимостях акцент чаще на управлении доступом (ограничения, блокировки, финансовые барьеры), перестройке ритуалов, работе с «скрытыми выгодами», тренировке навыков выдерживания тяги и альтернативных способов восстановления. Отдельно оценивают и лечат сопутствующие состояния. Например, если тревога и бессонница служат основными триггерами, терапия тревожного расстройства и обучение навыкам сна могут существенно снизить тягу. Если есть ПТСР, полезны травма‑фокусированные методы после стабилизации и снижения рисков употребления. При СДВГ может обсуждаться терапия, улучшающая внимание и контроль импульсов, с осторожным подбором препаратов. Рецидивы возможны и не означают «провал» или отсутствие перспектив. В клинической практике их рассматривают как сигнал: какие триггеры не учтены, где недостаточно поддержки, какие навыки требуют доработки, нужна ли смена уровня помощи (например, более интенсивная программа).

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту (психиатру-наркологу, психиатру, клиническому психологу) стоит, если вы замечаете хотя бы несколько признаков: употребление/поведение выходит за рамки планов; появляются повторяющиеся неудачные попытки сократить; растёт время, уходящее на употребление и восстановление; возникают проблемы в работе, учёбе, семье; вы продолжаете несмотря на ухудшение здоровья; формируется выраженная тяга, из-за которой сложно думать о другом; повышаются дозы или частота; появляются эпизоды употребления в опасных ситуациях (за рулём, на работе, при уходе за детьми). Отдельные «красные флаги», требующие более срочной оценки: признаки синдрома отмены (тремор, потливость, сильная тревога, тошнота, бессонница; при алкоголе — риск судорог и делирия), провалы памяти, эпизоды потери сознания, подозрение на передозировку, смешивание нескольких веществ, употребление инъекционным путём, беременность на фоне употребления, а также появление галлюцинаций, бредовых идей, выраженной дезориентации. Если есть хронические заболевания (печени, сердца, лёгких), консультация важна раньше, потому что риски осложнений выше. Имеет смысл обращаться и в ситуации, когда вы пока не готовы полностью прекращать, но хотите снизить вред: безопаснее обсудить план, риски, обследования и доступные программы. Поддержка особенно важна, если употребление связано с попытками справиться с травмой, депрессией, паникой или бессонницей — в таких случаях лечение первичной проблемы нередко уменьшает потребность в веществе, но требует аккуратной диагностики. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Disorders due to substance use and addictive behaviours. WHO; 2019.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. Clinical guideline CG115; 2011 (updated).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Drug misuse in over 16s: opioid detoxification. Clinical guideline CG52; 2007 (updated).
• Volkow ND, Koob GF, McLellan AT. Neurobiologic Advances from the Brain Disease Model of Addiction. N Engl J Med. 2016;374(4):363-371.