Трициклические антидепрессанты

Клинический контекст

В реальной клинической практике к теме ТЦА люди чаще приходят по одному из трёх сценариев. Первый — «не помогли или плохо переносились современные антидепрессанты»: например, при депрессивном расстройстве была недостаточная эффективность СИОЗС/СИОЗСН, и врач рассматривает препарат другого класса. Второй — депрессия с выраженными телесными проявлениями (тревожное напряжение, нарушения сна, снижение аппетита) или с хронической болью, когда ожидается дополнительный эффект на сон и болевую модуляцию. Третий — рекомендации смежных специалистов при мигрени или нейропатической боли, где ТЦА используются в дозах, отличных от «антидепрессивных». На повседневном уровне при начале терапии ТЦА пациент может отмечать сонливость или, наоборот, внутреннюю активизацию (зависит от конкретного препарата), сухость во рту, запоры, затуманивание зрения при чтении, задержку мочеиспускания у предрасположенных людей, усиление потливости, прибавку массы тела, головокружение при вставании. Возможны изменения сексуальной функции. У некоторых пациентов эти эффекты выражены в первые недели и затем уменьшаются, у других остаются значимыми и требуют коррекции схемы. Важный контекст — безопасность при сопутствующих заболеваниях. ТЦА могут быть проблематичны при некоторых нарушениях проводимости сердца, при глаукоме с закрытым углом, аденоме простаты с выраженными симптомами, при склонности к запорам или падениям, а также у пожилых пациентов (из‑за антихолинергической нагрузки и риска делирия). Поэтому перед назначением врач обычно уточняет анамнез, лекарства, которые уже принимаются, и может рекомендовать ЭКГ, особенно при наличии сердечных симптомов, возрасте старше среднего или семейной истории аритмий. Чего ТЦА НЕ означают. Их назначение не «доказывает», что у человека «тяжёлая психиатрия» или «неизлечимая депрессия». Также ТЦА не предназначены для быстрого купирования острой тревоги «здесь и сейчас» и не заменяют оценку суицидального риска. Наконец, побочные эффекты не являются «слабостью характера»; это предсказуемые фармакологические эффекты, которые обсуждаются заранее и учитываются при выборе препарата и дозы.

Причины и механизмы

Эффекты и риски ТЦА лучше понимать через механизмы, которые формируют одновременно терапевтический результат и побочные явления. Основной желаемый механизм — повышение синаптической доступности моноаминов за счёт торможения их обратного захвата: серотонина (SERT) и норадреналина (NET). Это влияет на нейронные сети, связанные с регуляцией настроения, тревоги, сна, внимания и восприятия боли. Клиническое улучшение обычно не равно «мгновенному повышению серотонина»: важны последующие адаптационные изменения — перестройка рецепторной чувствительности, нейропластические процессы и нормализация стресс‑реактивности. Параллельно ТЦА блокируют рецепторы, не являющиеся «мишенью депрессии», и это создаёт типичный профиль переносимости. Блокада M‑холинорецепторов приводит к сухости слизистых, запорам, тахикардии, задержке мочеиспускания, ухудшению аккомодации. Блокада H1‑гистаминовых рецепторов часто даёт седативный эффект и повышение аппетита, что может способствовать набору веса. Блокада α1‑адренорецепторов связана с ортостатической гипотензией и головокружением, особенно в начале лечения или при быстром повышении дозы. Отдельно выделяют кардиотоксичность при передозировке: влияние на проводящую систему сердца (в т.ч. расширение комплекса QRS, удлинение интервалов), что может приводить к опасным аритмиям. Это не означает, что при терапевтических дозах «сердце обязательно пострадает», но подчёркивает важность оценки факторов риска и осторожности при сочетании с другими препаратами, влияющими на проводимость или метаболизм. «Цикл поддержания» проблем вокруг ТЦА часто связан не с самим препаратом, а с ситуацией лечения: быстрый старт высокой дозой → выраженная сонливость/головокружение → пропуски приёма → колебания концентрации → усиление побочных эффектов и тревоги → преждевременная отмена. Другой сценарий — ожидание немедленного антидепрессивного эффекта → разочарование в первые 7–10 дней → самовольное изменение дозы или добавление алкоголя/седативных средств → рост рисков взаимодействий. Поэтому психообразование и план мониторинга — не формальность, а часть механизма безопасности. На выраженность эффектов влияют био‑психо‑социальные факторы: возраст, масса тела, функции печени и почек, генетические особенности метаболизма (например, вариативность CYP2D6), наличие хронической боли и бессонницы, уровень стресса, употребление алкоголя/каннабиноидов, режим сна и работа с ночными сменами. Социальная сторона — доступность регулярных визитов, поддержка близких в соблюдении схемы, безопасное хранение при наличии детей или при повышенном суицидальном риске — также существенно влияет на итоговый баланс пользы и вреда.

Поддержка и подходы к помощи

ТЦА рассматриваются как один из инструментов лечения, а не как универсальное решение. Выбор конкретного препарата (например, амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин и др.), стартовой дозы и темпа титрации зависит от ведущих симптомов (тревога, бессонница, боль), соматических рисков, предыдущего ответа на антидепрессанты и возможных взаимодействий. В ряде случаев врач выбирает более «седативный» вариант при доминирующей бессоннице, в других — препарат с иным профилем переносимости, если важна дневная бодрость. Медикаментозная поддержка включает: 1) постепенное повышение дозы до терапевтического диапазона и оценку эффекта через несколько недель; 2) мониторинг побочных эффектов и витальных показателей; 3) при необходимости — ЭКГ до начала и/или в динамике у пациентов с факторами риска; 4) обсуждение симптомов, требующих немедленного контакта с врачом (обмороки, выраженные сердцебиения, задержка мочеиспускания, нарастающая спутанность сознания, судороги). При коморбидной тревоге и выраженной бессоннице врач может краткосрочно использовать дополнительные средства «по показаниям», но выбор всегда индивидуален из‑за риска чрезмерной седации и взаимодействий. Психотерапия и психообразование повышают вероятность устойчивого улучшения при депрессии и тревожных расстройствах, независимо от выбранного антидепрессанта. Наиболее доказательные подходы включают когнитивно‑поведенческую терапию (КПТ), межличностную терапию, поведенческую активацию. Их задача — уменьшить избегание, восстановить активность и сон, научить работать с руминативным мышлением и самокритикой, а также сформировать план профилактики рецидива. При хронической боли полезны программы самоуправления болью и КПТ для боли, где внимание уделяется связи между напряжением, катастрофизацией, сном и болевой чувствительностью. Практические меры поддержки именно при ТЦА обычно включают: прозрачный план приёма (в какое время, с учётом седативности), обсуждение управления сухостью во рту и запорами (питьевой режим, пищевые волокна, оценка необходимости коррекции), осторожность при вождении и работе на высоте в период подбора доз, ограничение алкоголя и самостоятельных седативных комбинаций. При появлении выраженной сонливости или ортостатических симптомов часто помогает пересмотр времени приёма и темпа титрации, но это делается совместно с врачом. Отмена ТЦА обычно проводится постепенно, чтобы снизить риск синдрома отмены (например, бессонница, раздражительность, соматический дискомфорт) и отличить его от возвращения симптомов исходного состояния. Если препарат назначался для боли в низких дозах, тактика может отличаться от тактики при депрессии. Во всех случаях целесообразно заранее обсудить, как долго планируется курс, по каким критериям оценивается ответ и какие шаги будут предприняты при частичном эффекте или плохой переносимости.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к врачу (психиатру, врачу общей практики/неврологу по месту назначения) стоит, если на фоне ТЦА симптомы депрессии или тревоги сохраняются без заметной динамики спустя несколько недель приёма в согласованной дозе, если побочные эффекты мешают повседневной жизни (сильная дневная сонливость, запоры, выраженная сухость во рту, задержка мочеиспускания), или если возникают сомнения по совместимости с другими лекарствами. Важно сообщать врачу о любых новых препаратах, включая безрецептурные средства от простуды/аллергии и фитопрепараты, поскольку некоторые комбинации повышают риск седативности, нарушений ритма или серотонинергических осложнений. Немедленная очная оценка требуется при признаках возможных серьёзных осложнений: обмороки, выраженное сердцебиение или перебои в сердце, сильное головокружение с падениями, заметная спутанность сознания, галлюцинации, судороги, резкое ухудшение зрения с болью в глазу (важно исключить закрытоугольную глаукому), нарастающая задержка мочеиспускания, а также при подозрении на передозировку (случайную или намеренную). Отдельно важно обсудить с врачом безопасность хранения препаратов, если в семье есть дети или у пациента присутствуют мысли о самоповреждении. Если на фоне лечения появляется выраженная ажитация, бессонница с необычно повышенной энергией, рискованным поведением и снижением потребности во сне, это может требовать пересмотра диагноза и схемы терапии (например, исключения биполярного спектра) и не должно игнорироваться. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision. Geneva: World Health Organization; 2019 (continuously updated).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222; 2022.
• Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.