Сосудистая деменция

Клинический контекст

В клинической практике люди с вероятной сосудистой деменцией часто обращаются после инсульта или серии транзиторных ишемических атак, когда родственники замечают изменения: человеку сложнее организовать дела, он дольше «раскачивается», путается в последовательности действий, хуже справляется с многозадачностью, быстрее устаёт от умственной нагрузки. Нередко описывают замедление речи и мышления, повышенную отвлекаемость, трудности с принятием решений. Вместо яркого нарушения памяти «на события» на первый план может выходить снижение инициативы (апатия), эмоциональная неустойчивость (легко плачет/раздражается), сниженная критичность к ошибкам. Частые повседневные сценарии: человек начинает чаще ошибаться при оплате счетов, забывает выключить плиту, не может спланировать маршрут, теряется в знакомом районе при одновременных помехах (шум, спешка), не соблюдает режим приёма лекарств. Иногда заметны изменения походки: мелкие шаги, неустойчивость, замедление, эпизоды «застывания»; могут присоединяться ургентные позывы к мочеиспусканию. Такие сочетания (исполнительные нарушения + замедленность + походка) нередко встречаются при поражении лобно‑подкорковых путей из‑за болезни мелких сосудов. Сопутствующие проявления зависят от локализации сосудистых очагов: слабость в конечностях, асимметрия лица, нарушения речи, поля зрения, чувствительности; после кровоизлияний — головные боли и выраженная неврологическая симптоматика. Часто сосуществуют депрессивные симптомы, тревога, нарушения сна, которые сами по себе ухудшают внимание и память и требуют отдельной оценки. Важно и то, чего сосудистая деменция НЕ означает: она не является «леностью», «плохим характером» или сознательным упрямством; и она не обязательно проявляется только забывчивостью. Также наличие сосудистых факторов риска (гипертония, диабет) само по себе не равно деменции: требуется сочетание когнитивного синдрома и подтверждений сосудистого поражения, а альтернативные причины (лекарственные эффекты, дефицит B12, гипотиреоз, депрессия, нейродегенеративные процессы) должны быть рассмотрены специалистом.

Причины и механизмы

Механизм сосудистой деменции связан с тем, что мозг теряет часть нейронных сетей или их связи из‑за недостаточного кровоснабжения, инфарктов, кровоизлияний и хронического поражения мелких сосудов. Когнитивные функции обеспечиваются распределёнными сетями (лобно‑подкорковые, теменно‑височные, лимбические), и даже небольшие, но множественные очаги могут «разорвать» проводящие пути белого вещества. Поэтому выраженность симптомов определяется не только размером инсульта, но и его локализацией, количеством очагов, накоплением микроинфарктов и микрокровоизлияний. Один из типичных поддерживающих циклов выглядит так: сосудистые факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, диабет, фибрилляция предсердий, курение, ожирение, апноэ сна) приводят к повреждению эндотелия и ремоделированию сосудистой стенки, нарушению ауторегуляции мозгового кровотока и микроперфузии. Это повышает риск как крупных событий (инсульт), так и «тихих» повреждений (лакунарные инфаркты, лейкоареоз). После эпизодов ишемии усиливаются нейровоспаление, оксидативный стресс, снижается эффективность нейронных сетей. Возникают замедленность и исполнительные дефициты, из‑за которых человеку сложнее соблюдать лечение и режим (антигипертензивные, антикоагулянты по показаниям, контроль сахара, физическая активность), что снова повышает сосудистые риски — замыкается порочный круг. Биопсихосоциальные факторы влияют на выраженность когнитивного снижения. Биологические: возраст, генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, гиперлипидемия, перенесённые инсульты, фибрилляция предсердий. Психологические и поведенческие: хронический стресс и депрессия (через ухудшение сна, снижение активности, ухудшение самоконтроля), злоупотребление алкоголем, низкая приверженность терапии. Социальные: одиночество, сенсорные дефициты (плохой слух/зрение), которые уменьшают когнитивную нагрузку и тренирующую стимуляцию, а также барьеры доступа к реабилитации. Важно учитывать и смешанные механизмы. У многих людей с сосудистыми изменениями одновременно присутствуют нейродегенеративные процессы (например, альцгеймеровская патология), и тогда клиническая картина может включать как выраженную забывчивость, так и сосудистые признаки (ступенчатое ухудшение, очаговая неврологическая симптоматика, изменения на МРТ). Именно поэтому окончательные выводы о природе деменции требуют комплексной диагностики, а не только «по симптомам».

Поддержка и подходы к помощи

Подход к помощи при сосудистой деменции обычно включает две взаимосвязанные задачи: (1) максимально снизить риск новых сосудистых повреждений мозга и (2) поддержать когнитивное и повседневное функционирование с помощью реабилитации и адаптаций. Стратегия подбирается индивидуально и часто предполагает совместную работу невролога, психиатра (или гериатра), клинического психолога/нейропсихолога, врача ЛФК, логопеда, а также участие семьи. Медицинская часть (по показаниям и под наблюдением врача) часто сосредоточена на контроле факторов риска: коррекция артериального давления, липидов, гликемии; лечение фибрилляции предсердий и других источников эмболий; антитромботическая терапия после ишемических событий согласно клиническим рекомендациям; отказ от курения. Эти меры не являются «лечением памяти» в узком смысле, но могут замедлять накопление сосудистого повреждения и снижать риск повторных инсультов. В отдельных случаях врач может рассматривать симптоматическую фармакотерапию когнитивных нарушений, особенно при вероятной смешанной деменции, но решение зависит от профиля симптомов, переносимости и сопутствующих заболеваний. Нейропсихологическая диагностика и реабилитация помогают уточнить, какие функции нарушены сильнее (скорость, внимание, планирование, память, зрительно‑пространственные навыки) и какие компенсации работают. При сосудистом профиле часто эффективны внешние опоры для исполнительных функций: чёткие чек‑листы, визуальные расписания, простые последовательности действий, ограничение многозадачности, «одна задача — одно место — одно время», напоминания в телефоне с подтверждением выполнения. Тренировки могут быть направлены не столько на «натаскивание», сколько на отработку конкретных навыков повседневной жизни: приём лекарств, безопасное приготовление пищи, ориентирование, коммуникация. Физическая активность и реабилитация после инсульта — важная часть поддержки: аэробные нагрузки умеренной интенсивности, упражнения на баланс и силу, тренировка ходьбы, работа с физиотерапевтом/инструктором ЛФК. Они улучшают выносливость, снижают сосудистые риски и поддерживают независимость. При нарушениях речи и глотания подключают логопеда. При проблемах со слухом/зрением уместна коррекция (аппараты, очки), так как сенсорная депривация усиливает когнитивные трудности. Психологическая помощь может включать психообразование для семьи (что такое сосудистые когнитивные нарушения, почему меняется поведение), поддержку при депрессии и тревоге, обучение навыкам снижения перегрузки и управления утомляемостью. Для многих людей ключевой проблемой становится апатия и снижение инициативы: тогда полезны структурирование дня, небольшие конкретные цели, совместное планирование активностей с учётом «окна лучшей работоспособности», а также работа с утратой ролей и самооценкой. Семье важно заранее обсуждать юридические и бытовые вопросы: доверенности, безопасность дома (газ, электроприборы), риск падений, контроль приёма лекарств, финансовая защита от мошенничества. В поддержке повседневности значимы простые изменения среды: яркие метки на дверях и шкафах, хорошее освещение, удаление ковров/порогов при риске падений, поручни в ванной, упрощение кухонных процессов, автоматические выключатели. Если возникают поведенческие нарушения (раздражительность, расторможенность), подход начинается с оценки триггеров (боль, инфекция, бессонница, побочные эффекты лекарств, сенсорная перегрузка) и немедикаментозных мер; медикаменты рассматриваются врачом с осторожностью из‑за повышенных рисков у пожилых. Оценка обратимых причин ухудшения обязательна: делирий на фоне инфекции или обезвоживания, побочные эффекты седативных/антихолинергических препаратов, дефицит витамина B12, нарушения функции щитовидной железы, апноэ сна. При внезапном ухудшении или появлении новых неврологических симптомов следует исключать повторное сосудистое событие и другие острые состояния.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой к врачу (неврологу/психиатру/гериатру) и, по возможности, к нейропсихологу стоит, если когнитивные изменения сохраняются более нескольких недель и мешают повседневной жизни: человек не справляется с привычными задачами, теряет нить разговора, заметно медленнее думает, ошибается в финансах и лекарствах, становится небезопасным на кухне или за рулём. Поводом также являются изменения после инсульта или транзиторной ишемической атаки, даже если двигательные симптомы минимальны: ранняя оценка помогает планировать реабилитацию и профилактику. Важно не откладывать консультацию при «ступенчатом» ухудшении (резкое снижение после эпизода слабости/онемения, нарушения речи, асимметрии лица), при появлении новых очаговых неврологических симптомов, частых падениях, внезапной дезориентации, выраженной сонливости или спутанности — это может указывать на острое сосудистое событие, делирий или другую неотложную проблему. Отдельный сигнал — существенные изменения поведения и эмоций: выраженная апатия, раздражительность, подозрительность, нарушения сна, которые сопровождаются ухудшением памяти и внимания. Если у человека уже есть диагноз сосудистого заболевания, стоит обсудить с врачом план наблюдения: контроль давления и пульса, оценку ритма сердца (при подозрении на аритмию), коррекцию лекарств, а также необходимость МРТ/КТ и лабораторных анализов для исключения сопутствующих причин когнитивных нарушений. Чем раньше начата комплексная поддержка, тем больше шансов сохранить автономность и снизить риск повторных инсультов. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision. Categories: Vascular dementia / Vascular neurocognitive disorder (online classification).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022. (Major and Mild Vascular Neurocognitive Disorder).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline NG97; 2018 (updated).
• Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke. 2006;37(9):2220-2241.
• O'Brien JT, Thomas A. Vascular dementia. The Lancet. 2015;386(10004):1698-1706.