Серотониновый синдром

Клинический контекст

В повседневной практике серотониновый синдром чаще всего проявляется в первые часы или в течение 1–2 суток после изменения лекарственной схемы. Типичный сценарий: человек принимает антидепрессант (например, СИОЗС), затем по рекомендации или самостоятельно добавляет средство от кашля с декстрометорфаном, обезболивающее с трамадолом или противорвотный препарат; либо происходит повышение дозы антидепрессанта; либо выполняется замена одного препарата на другой без корректного интервала. Иногда симптомы развиваются после сочетания рецептурных лекарств с психоактивными веществами, позиционируемыми как «стимуляторы/эмпатогены». Пациенты описывают внутреннее «перевозбуждение», тревогу, невозможность усидеть на месте, бессонницу, ощущение жара. Родные могут замечать усиленное потоотделение, дрожь, расширенные зрачки, учащённый пульс. Со стороны ЖКТ нередки тошнота и диарея — важная подсказка, потому что при чисто тревожных состояниях она может быть, но обычно не сочетается с выраженной гиперрефлексией и клонусом. Нервно-мышечные признаки — наиболее специфичная часть картины: тремор, подёргивания, усиление сухожильных рефлексов, клонус стоп, миоклонус; часто симптомы выраженнее в нижних конечностях. Серотониновый синдром не означает, что «антидепрессанты опасны сами по себе» или что человек «психологически не справился». Во многих случаях речь идёт о предотвращаемой ситуации: неблагоприятном сочетании, слишком быстром титровании или игнорировании лекарственных взаимодействий. Он также не равен обычным стартовым побочным эффектам (тошнота, умеренная тревожность, головная боль) при начале СИОЗС: при серотонинергической токсичности появляются объективные признаки гиперактивности нервно-мышечной системы и вегетативного перегрева, а динамика часто более бурная. При обращении к врачу важны детали: точные названия и дозировки всех препаратов (включая «простудные», БАДы, средства от мигрени), время последнего приёма, факты недавней отмены/замены, употребление алкоголя и других веществ. В клинике дополнительно оценивают температуру, частоту сердечных сокращений, уровень сознания, неврологический статус, гидратацию, иногда назначают анализы для исключения осложнений (например, креатинкиназа при подозрении на рабдомиолиз).

Причины и механизмы

Механизм серотонинового синдрома связан с избыточной активацией серотонинергической передачи. Это может происходить несколькими путями: 1) увеличение концентрации серотонина в синапсах за счёт блокирования обратного захвата (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин и др.); 2) усиление высвобождения серотонина или серотонинергическая агонистическая активность (некоторые психоактивные вещества); 3) снижение метаболизма серотонина при ингибировании МАО (классические ИМАО, а также отдельные лекарства с МАО-ингибирующей активностью); 4) суммарный эффект от комбинации средств, каждое из которых по отдельности может давать умеренный вклад. Симптомы возникают как результат дисбаланса между возбуждающими влияниями и возможностями организма «отвести тепло» и стабилизировать мышечный тонус. Вегетативная гиперактивация проявляется тахикардией, потливостью, колебаниями давления, мидриазом, гипертермией. Нервно-мышечная гиперактивность (гиперрефлексия, клонус, тремор) отражает усиление центральных и спинальных рефлекторных дуг. Поведенческие проявления — ажитация, тревога, спутанность — связаны с влиянием серотонина на регуляцию бодрствования, импульсивности и сенсорной фильтрации. Поддерживающий «цикл» при ухудшении выглядит так: лекарственная комбинация или резкое повышение дозы → нарастание серотонинергической стимуляции → ажитация и тремор → увеличение мышечной работы и теплопродукции → усиление гипертермии и обезвоживания → дальнейшее ухудшение самочувствия, делирий, риск судорог и осложнений. Отдельный вклад в риск дают фармакокинетические факторы: индивидуальные различия метаболизма (например, через ферменты цитохрома P450), лекарственные ингибиторы метаболизма, заболевания печени, пожилой возраст, а также ошибки при переходе между препаратами. Био‑психо‑социальные факторы здесь играют роль не как «причина симптомов», а как контекст риска: доступность безрецептурных средств, самолечение «от простуды», недостаточная информированность о взаимодействиях, стигма обращения к врачу и попытки «перетерпеть». Важный практический механизм профилактики — лекарственная согласованность: один лечащий врач/координация назначений, прозрачный список всех средств и обсуждение любых добавлений, даже если они кажутся «безобидными».

Поддержка и подходы к помощи

Тактика помощи при подозрении на серотониновый синдром зависит от тяжести симптомов и времени их появления, поэтому ключевым является очный осмотр. В целом современные подходы включают: прекращение провоцирующих серотонинергических препаратов, симптоматическую поддержку, мониторинг витальных функций и, при необходимости, специфическую фармакотерапию в стационарных условиях. При лёгких проявлениях (умеренный тремор, потливость, небольшая тахикардия, диарея без гипертермии и выраженной спутанности) врач обычно оценивает необходимость немедленной отмены/паузы в препаратах и наблюдения, корректирует дозы и предупреждает о недопустимых сочетаниях. Самостоятельно «компенсировать» симптомы дополнительными седативными средствами или алкоголем не следует: это может смазать картину и повысить риски. При умеренных и тяжёлых формах приоритет — безопасность: охлаждение при гипертермии, восполнение жидкости, контроль возбуждения. В клинических рекомендациях часто упоминаются бензодиазепины как средства для снижения ажитации и мышечной гиперактивности (по назначению врача). В отдельных случаях используется серотониновый антагонист (например, ципрогептадин) — не как универсальное «противоядие», а по показаниям и с учётом состояния пациента и ограничений доказательной базы. При выраженной гипертермии, делирии, судорогах, нарастающей ригидности может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии, включая седацию, активное охлаждение и поддержку дыхания. Психологическая поддержка важна после стабилизации состояния, потому что эпизод часто переживается как пугающий и может усиливать тревогу перед дальнейшим лечением депрессии/тревожного расстройства или хронической боли. Полезны психообразование и совместный с врачом разбор причин: какие сочетания были рискованны, какие симптомы должны насторожить в будущем, как безопасно сообщать о побочных реакциях. Если серотониновый синдром возник на фоне лечения психического расстройства, дальнейшая стратегия (подбор другого антидепрессанта, более медленное титрование, изменение схемы, акцент на психотерапии) определяется индивидуально и требует взвешивания пользы и рисков. Профилактика — часть помощи: ведение списка лекарств, предупреждение о взаимодействиях с ИМАО (включая «нестандартные» источники МАО-ингибирования, такие как линезолид или метиленовый синий), обсуждение интервалов при переходе между антидепрессантами, осторожность с противокашлевыми средствами, трамадолом, триптанами, БАДами с предполагаемым серотонинергическим действием. Важно: не прекращать назначенные психотропные препараты резко без консультации, если нет признаков неотложного состояния; отмена «на всякий случай» может ухудшить основное заболевание и не всегда снижает риски.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за медицинской помощью стоит, если после начала/увеличения дозы серотонинергического препарата или добавления нового средства появились сочетания симптомов из разных групп: 1) психические изменения (выраженная тревога, ажитация, спутанность, делирий); 2) вегетативные проявления (обильный пот, лихорадка, учащённый пульс, заметные колебания давления, сильная диарея); 3) нервно-мышечные признаки (тремор, подёргивания, усиленные рефлексы, клонус стоп/глаз). Особенно настораживают быстрый рост симптомов в течение часов, температура выше 38–38,5°C, выраженная ригидность, судороги, ухудшение сознания. Не откладывайте обращение, если вы недавно: комбинировали антидепрессант с трамадолом, декстрометорфаном, триптаном, линезолидом/метиленовым синим, ИМАО; резко повышали дозу; переходили между препаратами без согласованного «окна»; использовали психоактивные вещества на фоне терапии. При вызове скорой полезно назвать диспетчеру и врачу все препараты и время последнего приёма — это ускоряет оценку. Даже при сомнениях лучше обсудить ситуацию с врачом: лёгкие симптомы могут быть похожи на тревожную реакцию или обычные побочные эффекты, но наличие клонуса/гиперрефлексии и лихорадки повышает вероятность серотонинергической токсичности и требует более срочной проверки. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing, 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). WHO, 2019 (ongoing updates).
• Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352(11):1112-1120.
• UpToDate: Serotonin syndrome (serotonin toxicity). (Тематический обзор, обновляется регулярно).
• Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Press, 2021.