Селф-харм

Клинический контекст

В клинической практике люди с селф-хармом обращаются по-разному: иногда напрямую из-за самоповреждений, но чаще — из-за тревоги, депрессии, проблем со сном, вспышек раздражения, трудностей в отношениях или чувства «я не справляюсь». Самоповреждения могут скрываться из-за стыда и страха осуждения, поэтому специалист обычно задаёт вопросы нейтрально и конкретно: что именно происходит, как часто, чем наносится вред, насколько глубокие повреждения, есть ли медицинские последствия, и что предшествует эпизоду. Типичные сценарии: подросток или молодой взрослый начинает наносить порезы после конфликтов и эмоциональной перегрузки; человек с травматическим опытом использует боль как способ «вернуться в тело» при диссоциации; при депрессии самонаказание становится способом подтвердить ощущение собственной «никчёмности»; при выраженной импульсивности эпизоды возникают резко на фоне ссоры или употребления алкоголя. Часто селф-харм сочетается с руминациями (навязчивым прокручиванием мыслей), самообвинением, социальной изоляцией, а также с трудностями распознавания и называния эмоций (алекситимические черты). Возможны сопутствующие расстройства сна, панические атаки, соматические жалобы, снижение аппетита или переедание. Важно понимать, чего селф-харм НЕ означает. Он не обязательно указывает на «манипуляцию» или «желание привлечь внимание» — даже если окружающие замечают следы, функция поведения часто остаётся внутренней (облегчение, контроль, прекращение онемения). Он также не равен суицидальному намерению, но и не гарантирует его отсутствия: один и тот же человек может в разные периоды испытывать как несуицидальные самоповреждения, так и суицидальные мысли. Наконец, селф-харм не делает человека «опасным» для окружающих; чаще это сигнал о том, что доступных способов справляться со стрессом и эмоциями недостаточно. При оценке состояния важны медицинские аспекты: риск инфекции, повреждения сухожилий/нервов, кровопотери, скрытых ран. Иногда требуется первичная хирургическая обработка, вакцинация против столбняка или лечение осложнений. В психиатрическом контексте ключевое — оценка суицидального риска, наличие психотических симптомов, интоксикации, тяжёлой депрессии, эпизодов потери контроля, а также факторов защиты (поддержка, планы на будущее, готовность обращаться за помощью).

Причины и механизмы

Единой причины селф-харма нет: обычно это результат сочетания биологических, психологических и социальных факторов, а также текущих стрессоров. На уровне механизмов часто работает «цикл самоповреждения»: 1) возникает триггер (внешний конфликт, воспоминание, ощущение отвергнутости) или внутренний скачок напряжения; 2) эмоции быстро нарастают и воспринимаются как невыносимые, появляются мысли «нужно срочно это остановить»; 3) человек прибегает к самоповреждению как к быстрому инструменту регуляции; 4) наступает кратковременное облегчение (снижение напряжения, чувство контроля, прекращение диссоциации); 5) затем нередко приходят стыд, вина, страх раскрытия, что снова повышает напряжение и усиливает вероятность повторения. Психологические факторы включают трудности эмоциональной регуляции (например, низкая переносимость дистресса), высокий уровень самокритики и стыда, импульсивность, сложности в межличностных границах, дефицит навыков просить о поддержке и говорить о потребностях. Для части людей селф-харм связан с диссоциацией: ощущением нереальности происходящего, «отключением» чувств и тела; боль тогда используется как способ почувствовать себя «живым» или вернуть ощущение контроля над телом. У других доминирует самонаказание: убеждение «я заслуживаю боль», которое может формироваться на фоне хронической критики, буллинга или травматического опыта. Биологические и нейропсихологические компоненты обсуждаются как факторы уязвимости: особенности реактивности стресс-систем (ось гипоталамус—гипофиз—надпочечники), различия в обработке боли и вознаграждения, влияние сна и истощения на импульсивность. Это не означает «врождённую обречённость», но помогает понять, почему при одинаковых стрессах люди реагируют по-разному. Социальные факторы включают небезопасную среду, насилие или пренебрежение, нестабильные отношения, давление в школе/работе, отсутствие поддерживающих взрослых/друзей, стигму вокруг психического здоровья. В подростковой среде может играть роль социальное «заражение» через обсуждение в группах или контент в сети, особенно если самоповреждение романтизируется; клинически важно не обвинять человека, а снижать воздействие триггерного контента и формировать альтернативы. Отдельный механизм поддержания — избегание. Самоповреждение может временно «выключать» тяжёлые переживания и тем самым препятствовать их переработке: человек не учится выдерживать эмоции и решать проблемы иначе, а мозг запоминает быстрый путь облегчения. Поэтому помощь обычно включает обучение навыкам переживания дистресса, работу с убеждениями и травматическими воспоминаниями, а также изменения в окружении, уменьшающие вероятность триггеров.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при селф-харме строится вокруг двух задач: снижение риска и развитие альтернатив, которые выполняют ту же функцию (регуляция эмоций, прекращение диссоциации, снижение самокритики), но без повреждения тела. Тактика зависит от контекста: частоты эпизодов, медицинских последствий, наличия суицидальных мыслей, сопутствующих расстройств, возраста и уровня поддержки. Первый шаг — оценка безопасности и составление плана: какие ситуации чаще запускают эпизод, какие признаки «точки невозврата», что можно сделать раньше, кому можно написать/позвонить, как ограничить доступ к средствам самоповреждения. План обычно включает конкретные действия на 10–30 минут, когда импульс максимален: переключение в безопасную сенсорную стимуляцию (холодная вода/лёд в ладони, контрастный душ при отсутствии противопоказаний), интенсивная краткая физическая нагрузка, дыхательные техники для снижения гиперактивации, заземление при диссоциации (описать вслух 5 предметов вокруг, опора стопами), а также заранее подготовленные «карточки» с напоминанием о причинах оставаться в безопасности. Важно, чтобы эти стратегии подбирались индивидуально: кому-то нужен телесный стимул, кому-то — контакт и разговор, кому-то — структурирование мыслей. Психотерапия имеет доказательную базу, особенно подходы, ориентированные на навыки и эмоциональную регуляцию. При повторяющихся самоповреждениях и выраженной импульсивности часто применяют диалектическую поведенческую терапию (DBT): она обучает переносимости дистресса, управлению эмоциями, навыкам межличностной эффективности и внимательности, а также включает работу с кризисами и договорённостями о безопасности. При депрессии и тревоге могут быть полезны методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), нацеленные на руминации, катастрофизацию, самокритику, а также поведенческую активацию. Если селф-харм связан с травматическими воспоминаниями, после стабилизации и снижения риска может рассматриваться травма-фокусированная терапия (например, TF-CBT, EMDR) — строго с учётом готовности и наличия навыков саморегуляции. Психообразование и работа с окружением часто критически важны. Близким полезно знать, как реагировать без шантажа и угроз: спокойно оценить безопасность, предложить помощь с обработкой ран/обращением к врачу, поддержать разговор о чувствах, не устраивая допрос. Для подростков нередко требуется семейная работа: снижение конфликтности, договорённости о приватности и поддержке, обучение родителей замечать ранние признаки кризиса. В школах и учреждениях важны понятные протоколы: куда обращаться, как обеспечивать безопасность и избегать публичного обсуждения деталей, которое может усиливать подражание. Медикаментозная поддержка не «лечит селф-харм» как отдельное явление, но может назначаться по показаниям при сопутствующих состояниях (например, депрессивном или тревожном расстройстве, ПТСР, тяжёлых нарушениях сна). Подбор лекарств выполняет врач; учитываются риск передозировки, взаимодействие с веществами, выраженность импульсивности. При употреблении алкоголя/наркотиков важна параллельная работа с зависимостью, так как интоксикация резко повышает риск тяжёлых травм. Отдельная часть помощи — медицинская: обработка ран, профилактика инфекции, оценка повреждений, которые требуют хирургической помощи. Также обсуждают снижение вреда (harm reduction) в ситуациях, когда человек пока не может полностью отказаться от поведения: например, заранее договориться о немедицински безопасных альтернативных действиях, об обращении за помощью при любой травме, и о контроле триггеров. Такой подход не нормализует самоповреждение, а снижает риск тяжёлых последствий на пути к устойчивым изменениям.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной помощью (психолог/психотерапевт/психиатр, а при травмах — врач) стоит, если самоповреждение повторяется, усиливается по частоте/тяжести или становится основным способом справляться с эмоциями. Важный критерий — утрата контроля: когда импульс возникает резко, а остановиться «в моменте» почти невозможно. Также повод для обращения — выраженный стыд и секретность, из-за которых вы избегаете спорта, врачей, близости или медицинской помощи. Немедицинские «красные флаги»: появление или усиление мыслей о смерти, ощущение безнадёжности, употребление алкоголя/веществ перед эпизодами, диссоциация с провалами в памяти, самоповреждения после конфликтов с риском эскалации, наличие в анамнезе суицидальных попыток. Отдельно важно обратиться, если селф-харм сочетается с симптомами тяжёлой депрессии (значительное снижение энергии и интереса, нарушения сна и аппетита, выраженная заторможенность или ажитация), паническими атаками, навязчивыми мыслями, флэшбеками после травмы. Медицинские «красные флаги»: глубокие порезы, продолжающееся кровотечение, онемение/нарушение движений (риск повреждения нервов/сухожилий), признаки инфекции (покраснение, нарастание боли, гной, температура), ожоги, травмы головы, любые повреждения, требующие швов или обследования. В таких случаях нужно обратиться в неотложную помощь независимо от причин и стыда. Если вы — близкий человек, важно не оставаться наедине с тревогой: можно предложить совместно обратиться к специалисту, помочь организовать визит, обсудить план безопасности и способы поддержки в моменты кризиса. При этом не стоит требовать обещаний «никогда больше» или устраивать контроль с обысками — обычно это усиливает скрытность; полезнее говорить о заботе, безопасности и конкретных шагах помощи. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (updates ongoing).
• NICE. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE guideline NG225. National Institute for Health and Care Excellence; 2022.
• Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press; 1993.