Самоповреждение

Клинический контекст

В клинической практике самоповреждение часто выявляется не сразу: человек может обращаться из‑за тревоги, депрессивного состояния, панических атак, нарушений сна, проблем с отношениями или «вспышек» эмоций, а следы самоповреждений скрывать. Типичные сценарии: подросток, который стал избегать физкультуры и переодевания; взрослый, у которого после конфликтов возникают эпизоды порезов; человек с историей травмы, испытывающий диссоциацию и «возвращающийся в тело» через боль; пациент с эмоционально нестабильными реакциями, у которого самоповреждение возникает на фоне страха быть покинутым. Часто описываемая последовательность выглядит так: нарастающее напряжение/тревога/пустота → ощущение «невыносимости» или отстраненности → самоповреждение как быстрый способ переключить переживание → кратковременное облегчение, иногда с чувством контроля или «оживления» → затем стыд, вина, необходимость скрывать следы, ухудшение отношений и повторное накопление напряжения. Для части людей самоповреждение также выполняет коммуникативную функцию — не как «манипуляция», а как попытка показать степень страдания, когда слов недостаточно или опыт говорить о чувствах небезопасен. Сопутствующие проявления могут включать: колебания настроения, раздражительность, самокритику, чувство никчемности, проблемы с идентичностью, диссоциативные эпизоды, трудности распознавания и называния эмоций (алекситимические черты), импульсивные действия, расстройства пищевого поведения, употребление алкоголя/ПАВ, а также симптомы посттравматического спектра (навязчивые воспоминания, избегание, гипервозбуждение). Важно обозначить, чего самоповреждение «не означает». Оно не является надежным признаком «слабости характера» или «желания привлечь внимание любой ценой». Оно также не доказывает автоматически наличие конкретного психиатрического диагноза: самоповреждение может встречаться при разных расстройствах и даже у людей без формализуемого расстройства в периоды интенсивного стресса. При этом оно всегда указывает на значимый дистресс и необходимость более безопасных способов регуляции. Отдельное внимание уделяют медицинским рискам: инфицирование, рубцевание, повреждение сухожилий/нервов, анемия при кровопотерях, а также риск того, что «привычный» способ станет тяжелее из‑за толерантности к боли или усиления отчаяния.

Причины и механизмы

Единственной причины самоповреждения обычно нет; чаще это результат сочетания биологических уязвимостей, психологических навыков и социального контекста. На уровне механизмов самоповреждение нередко поддерживается как форма негативного подкрепления: действие быстро снижает интенсивность неприятного состояния (тревоги, напряжения, диссоциации), поэтому вероятность повторения возрастает. У некоторых людей добавляется позитивное подкрепление — ощущение контроля, «оживления», ясности или прекращение навязчивых мыслей. Типичный поддерживающий цикл можно описать так: 1) Триггер: конфликт, отвержение, критика, воспоминание о травме, перегрузка, алкоголь, бессонница. 2) Уязвимость: высокая эмоциональная реактивность, трудности с саморегуляцией, импульсивность, привычка к самокритике, дефицит навыков выражения потребностей. 3) Внутреннее состояние: нарастающее напряжение, чувство пустоты, стыд, злость на себя, диссоциация («как будто не я»), ощущение безысходности. 4) Поведение: самоповреждение как быстрый способ изменить состояние. 5) Краткосрочный эффект: облегчение, снижение возбуждения, возвращение чувствительности. 6) Долгосрочные последствия: стыд/вина, скрытность, проблемы в отношениях, рубцы и медицинские осложнения, укрепление связи «мне плохо → нужно причинить себе вред», снижение обращения за помощью. Биологические факторы могут включать особенности стресс‑реакции и регуляции боли, повышенную чувствительность к угрозе, влияние сна и соматического истощения. Психологические факторы: дефицит навыков эмоциональной регуляции, низкая толерантность к дистрессу, руминации, самонаказание как способ «искупить» вину, диссоциативные реакции, трудности ментализации (понимания собственных и чужих состояний). Социальные факторы: опыт насилия/пренебрежения, буллинг, хроническая критика, непредсказуемая семейная среда, стигма вокруг эмоций, ограниченный доступ к поддержке. В подростковом возрасте дополнительную роль могут играть особенности развития: более выраженная реактивность системы вознаграждения/стресса, формирование идентичности, зависимость от оценки сверстников, а также влияние социальных сетей (нормализация самоповреждений, обмен «лайфхаками», триггерный контент). При этом нельзя сводить механизм только к «моде»: обычно присутствует реальный дистресс и потребность в регуляции. Отдельно оценивают связь с суицидальностью. Даже если эпизод задуман как несмертельный, сочетание факторов (депрессия, безнадежность, употребление веществ, доступ к средствам, одиночество) может смещать поведение в сторону суицидального риска. Поэтому клиническая оценка всегда включает вопросы о мыслях о смерти, планах, намерениях, прошлых попытках и текущей безопасности.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при самоповреждении строится вокруг двух задач: (1) повышение безопасности и снижение медицинского риска, (2) освоение альтернативных способов регулировать эмоции и отношения, чтобы потребность в самоповреждении уменьшалась. Конкретный план зависит от возраста, частоты и тяжести эпизодов, наличия суицидальных мыслей, сопутствующих расстройств, семейной ситуации и доступности ресурсов. Психотерапевтические подходы с наибольшей доказательной базой включают: — Диалектическую поведенческую терапию (DBT): особенно при выраженной импульсивности и самоповреждениях. В фокусе — навыки терпимости к дистрессу, эмоциональной регуляции, межличностной эффективности, осознанности; часто используется анализ цепочек поведения (что предшествовало, где можно вмешаться) и план безопасности. — Когнитивно‑поведенческие вмешательства, ориентированные на самоповреждение: выявление триггеров, работа с руминациями, убеждениями самонаказания, тренинг альтернативных реакций, постепенное расширение репертуара копинг‑стратегий. — Подходы, ориентированные на травму (например, травма‑фокусированная терапия, EMDR по показаниям) — если самоповреждение связано с посттравматическими симптомами; обычно начинают после стабилизации и формирования навыков саморегуляции. — Ментализационно‑ориентированная терапия (MBT) и другие методы, улучшающие понимание эмоций и намерений (снижение «провалов» в интерпретации отношений, которые могут запускать кризисы). — Для подростков эффективны семейно‑ориентированные и системные элементы: обучение родителей/близких тому, как реагировать без угроз и допросов, как обсуждать безопасность, как снижать конфликтность и усиливать поддержку. Медикаментозная поддержка не является «лечением самоповреждения как такового», но может быть уместна по показаниям при сопутствующей депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР, выраженной бессоннице, обсессивно‑компульсивной симптоматике или импульсивности — решение принимает врач‑психиатр после очной оценки рисков и пользы. Важно также учитывать влияние алкоголя и ПАВ: их снижение/лечение зависимости часто прямо уменьшает риск эпизодов. Практические элементы поддержки, которые обычно обсуждают в терапии и психообразовании: — План безопасности: список ранних признаков кризиса, конкретные действия на 10–30 минут, контакты людей/служб, способы ограничить доступ к опасным предметам. — Замещение функции, а не «запрета»: подбор альтернатив, которые дают телесное ощущение без травмы (например, холодовая стимуляция, интенсивная физическая нагрузка, сенсорные техники) и альтернатив для выражения злости/стыда (письмо, голосовые заметки, разговор по скрипту). Подбор индивидуален: важно, какую именно функцию выполняет самоповреждение (снять напряжение, прекратить диссоциацию, наказать себя, сообщить о боли). — Навыки распознавания эмоций и потребностей: дневники состояний, шкалы интенсивности, тренировка называния чувств, работа с самосостраданием без обесценивания. — Медицинская безопасность: обработка ран, критерии обращения в травмпункт, вакцинация от столбняка по стандартам при определенных повреждениях. Роль близких: спокойный, нестыдящий разговор, фокус на безопасности и поддержке, совместный поиск помощи. Давление, угрозы, «проверки» и наказания обычно усиливают скрытность и риск. Если человек не готов раскрывать детали, можно начать с согласования минимального уровня безопасности и контакта со специалистом.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращение за профессиональной помощью уместно, если самоповреждение повторяется, становится способом «по умолчанию» справляться с эмоциями или приводит к заметным последствиям для здоровья, учебы/работы и отношений. Также стоит обратиться, если эпизоды возникают на фоне нарастающей тревоги, депрессивных симптомов, бессонницы, употребления алкоголя/ПАВ или после травматических событий. Поводы обратиться в ближайшее время (в плановом порядке, но без затягивания): — эпизоды происходят чаще (например, несколько раз в месяц и более) или методы становятся опаснее; — появляются выраженные руминации «я заслуживаю наказания», сильный стыд и самообвинение; — самоповреждение связано с диссоциацией, провалами памяти, ощущением потери контроля; — есть расстройства пищевого поведения, панические атаки, навязчивые действия или симптомы ПТСР; — вы скрываете травмы и избегаете ситуаций, где их могут заметить, из‑за чего ухудшается социальная и профессиональная жизнь. Нужна срочная медицинская оценка (травмпункт/неотложная помощь), если: — рана глубокая, не останавливается кровотечение, есть нарушение чувствительности/движения, подозрение на повреждение сухожилий/нервов; — появились признаки инфекции (нарастающая боль, покраснение, отек, гной, температура); — использовались потенциально опасные вещества/методы, есть отравление или значительная кровопотеря. Критически важно обсудить с врачом или кризисной службой, если вместе с самоповреждением присутствуют мысли о смерти, план или ощущение, что вы можете не удержаться от более опасных действий, даже если раньше намерения умереть не было. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (current online version).
• Nock MK (ed.). Understanding Nonsuicidal Self-Injury: Origins, Assessment, and Treatment. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
• Linehan MM. DBT Skills Training Manual (2nd ed.). New York: Guilford Press; 2015.
• Hawton K, Saunders KEA, O'Connor RC. Self-harm and suicide in adolescents. Lancet. 2012;379(9834):2373-2382.