Расстройства сна

Клинический контекст

В клинической и повседневной картине расстройства сна чаще всего проявляются в нескольких сценариях. Первый — бессонница: человек долго не может уснуть, часто просыпается, просыпается слишком рано или сон ощущается «неглубоким», при этом днём присутствует утомляемость, снижение концентрации, тревожное ожидание очередной ночи. Нередко формируется порочный круг: усиленное «старание уснуть», контроль времени, компенсаторные дневные сны, увеличение кофеина, а также избегание активности из-за усталости поддерживают проблему. Второй сценарий — чрезмерная дневная сонливость. Человек может засыпать в транспорте, на совещаниях, испытывать «провалы» внимания при вождении. Причины различны: хроническое недосыпание, апноэ сна, побочные эффекты седативных препаратов, нарушения циркадного ритма, нарколепсия и другие гиперсомнии. Для врача важны вопросы о храпе, паузах дыхания, ночных пробуждениях с удушьем, утренних головных болях, а также о режиме сна и употреблении алкоголя. Третий сценарий — необычные явления во сне. Это могут быть кошмарные сновидения, эпизоды спутанности при пробуждении, снохождение, ночные страхи у детей, либо двигательная активность и «разыгрывание» сновидений, что может соответствовать расстройству поведения в фазе БДГ и требует внимательной оценки, особенно у взрослых. Отдельно встречаются жалобы на неприятные ощущения в ногах вечером и ночью с непреодолимой потребностью двигаться — это типично для синдрома беспокойных ног и нередко усиливается при дефиците железа или приёме некоторых препаратов. Частые сопутствующие проявления включают тревогу, депрессивные симптомы, хроническую боль, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхиальную астму, нейроэндокринные нарушения, употребление никотина/алкоголя/стимуляторов. Важно и то, чего расстройства сна НЕ означают: они не являются автоматически признаком «психического срыва» или «необратимого повреждения мозга». Однако стойкие нарушения сна повышают уязвимость к эмоциональной дисрегуляции и соматическим осложнениям, поэтому заслуживают профессионального внимания, особенно при длительности более нескольких недель или при наличии опасных симптомов (например, засыпания за рулём).

Причины и механизмы

Причины и механизмы расстройств сна лучше понимать в биопсихосоциальной модели: биологические факторы создают предрасположенность, стрессоры запускают проблему, а привычки и когнитивно-поведенческие паттерны могут её поддерживать. При бессоннице часто описывают модель гипервозбуждения: повышенная физиологическая активация (напряжение, учащённый пульс), когнитивная активация (руминации, «прокручивание» дел, катастрофизация последствий недосыпа) и условная связь «кровать = борьба за сон». Поддерживающий цикл может выглядеть так: плохая ночь → тревожное ожидание следующей → удлинение времени в постели и дневной сон → снижение давления сна вечером → ещё более фрагментированный сон. Для расстройств дыхания во сне ключевыми механизмами являются анатомические и функциональные особенности верхних дыхательных путей, снижение мышечного тонуса во сне, влияние массы тела, алкоголя и седативных средств. Повторяющиеся эпизоды частичного или полного коллапса дыхательных путей приводят к микропробуждениям, фрагментации сна и колебаниям кислорода, что проявляется сонливостью, снижением внимания и нередко — повышением сердечно-сосудистых рисков. Поэтому при храпе и паузах дыхания важна не только «гигиена сна», но и целевая диагностика. Расстройства циркадного ритма связаны с несоответствием внутреннего биологического времени и требований внешнего расписания. Пример — синдром задержки фазы сна: засыпание и пробуждение сдвинуты на позднее время, при этом при свободном графике сон может быть достаточно качественным. Поддерживающие факторы включают вечерний яркий свет (экраны), нерегулярные подъёмы, поздние тренировки, ночную работу и частые «отсыпные» выходные. Парасомнии и расстройства движений во сне имеют свои специфические механизмы: неполные пробуждения из глубокого сна у детей (ночные страхи/сомнамбулизм), нарушение физиологического мышечного торможения в фазе БДГ при расстройстве поведения в БДГ, а также дисфункции дофаминергических и железозависимых путей при синдроме беспокойных ног. Отдельную роль играют медикаменты (антидепрессанты, антипсихотики, стимуляторы, бензодиазепины и др.), психоактивные вещества, соматические заболевания (анемия, болезни щитовидной железы), беременность и хроническая боль. Поэтому оценка причин обычно включает разбор режима, симптомов, лекарств и сопутствующих состояний, а иногда — лабораторные анализы и исследования сна.

Поддержка и подходы к помощи

Подход к помощи при расстройствах сна зависит от того, о каком типе нарушения идёт речь и какие факторы его поддерживают. В большинстве случаев эффективна комбинация: уточнение диагноза, психообразование о регуляции сна, коррекция поведения и, при показаниях, медикаментозная или аппаратная поддержка. Важно избегать самоназначения снотворных и длительного бесконтрольного приёма седативных средств, поскольку это может ухудшать дневную бодрость, повышать риск падений и формировать зависимость. При хронической бессоннице методами первой линии считаются когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ‑И) и структурированные поведенческие вмешательства. Они включают: стимульный контроль (восстановление связи «кровать = сон», отказ от длительного лежания без сна), ограничение времени в постели для повышения давления сна, работа с тревожными убеждениями о сне, техники снижения предсонной активации, а также выстраивание устойчивого времени подъёма. В рамках психотерапии также оценивают роль перфекционизма, руминативного мышления, ночной проверки гаджетов, «компенсаций» выходными, которые сдвигают ритм. Если подозревается обструктивное апноэ сна, приоритет — диагностика (скрининг, полисомнография или кардиореспираторный мониторинг по показаниям) и лечение у профильных специалистов. Подходы могут включать снижение массы тела при её избытке, отказ от алкоголя перед сном, позиционную терапию, лечение ЛОР‑патологии, использование CPAP/AutoCPAP при подтверждённом апноэ, иногда — стоматологические устройства или хирургические методы в отдельных случаях. Улучшение дыхания во сне часто приводит к снижению сонливости и нормализации когнитивного функционирования. При расстройствах циркадного ритма применяют поведенческую синхронизацию: фиксированное время подъёма, дозированное воздействие яркого света в нужное время суток, ограничение яркого света вечером, постепенный сдвиг расписания. В некоторых ситуациях специалист может рассмотреть мелатонин по показаниям и с учётом времени приёма, поскольку для циркадных нарушений критично «когда», а не только «сколько». При синдроме беспокойных ног важны исключение и коррекция дефицита железа (часто оценивают ферритин), пересмотр лекарств, которые могут усиливать симптомы, ограничение кофеина и алкоголя, а также медикаментозная терапия по показаниям (например, препараты, влияющие на дофаминергическую передачу, или другие классы — решение принимает врач с учётом рисков). При парасомниях акцент делают на безопасности (убрать травмоопасные предметы, защита окон/лестниц), нормализации сна и оценке провоцирующих факторов; при подозрении на расстройство поведения в фазе БДГ требуется консультация специалиста, так как у взрослых это состояние может ассоциироваться с неврологическими рисками и нуждается в наблюдении. Медикаментозная поддержка при бессоннице и тревоге выбирается индивидуально и обычно рассматривается как краткосрочная или симптоматическая мера, особенно если есть выраженное истощение. Врач оценивает противопоказания, риск зависимости и взаимодействия. Нередко параллельно требуется лечение сопутствующих состояний — депрессии, тревожных расстройств, хронической боли, ГЭРБ — поскольку без их коррекции сон может оставаться нарушенным. Для многих людей полезно ведение дневника сна 1–2 недели: он помогает отличить недосып от фрагментации сна, увидеть влияние режима и оценить динамику на фоне терапии.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной консультацией (врач-сомнолог, психиатр, невролог, терапевт или клинический психолог в зависимости от симптомов) стоит, если нарушения сна сохраняются более 3–4 недель, повторяются несколько раз в неделю или заметно ухудшают дневное функционирование: снижают работоспособность, провоцируют ошибки, усиливают тревогу/раздражительность, мешают учёбе, отношениям, уходу за детьми. Особенно важно не откладывать оценку, если присутствуют признаки возможного апноэ сна: громкий регулярный храп, наблюдаемые паузы дыхания, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, выраженная утренняя сухость во рту, головные боли, неконтролируемая дневная сонливость. Срочно планируйте консультацию, если вы засыпаете при вождении или в потенциально опасных ситуациях. Нужна профессиональная оценка также при: резком сдвиге режима сна без очевидной причины; повторяющихся кошмарах и ночных паника-подобных эпизодах; эпизодах хождения/действий во сне; «разыгрывании» сновидений с ударами/пинками; сильных неприятных ощущениях в ногах по вечерам; подозрении на побочные эффекты лекарств или сочетании бессонницы с употреблением алкоголя/седативных средств. Если на фоне нарушений сна появляются стойкое снижение настроения, утрата интереса, выраженная тревога, навязчивые мысли, признаки мании/гипомании (резкое снижение потребности во сне при подъёме активности), либо ухудшается контроль хронических заболеваний, лучше обсудить это с врачом: иногда первичной является не «проблема сна», а другое состояние, требующее лечения. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Sleep-wake disorders. Geneva: WHO; 2019.
• Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds.). Principles and Practice of Sleep Medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
• Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research. 2017;26(6):675-700.
• Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009;5(3):263-276.