Расстройства пищевого поведения

Клинический контекст

В клинической практике и повседневной жизни РПП могут выглядеть очень по‑разному, и не всегда заметны окружающим. Частая история обращения — «не могу остановиться, переедаю вечером», «боюсь есть обычную еду», «не могу набрать вес», «после еды накрывает вина и я компенсирую», «мысли о калориях занимают весь день». Иногда поводом становится ухудшение анализов, обмороки, нарушения менструального цикла, проблемы с зубами и горлом, боли в животе, панические атаки или срыв учебы/работы из‑за постоянных ритуалов вокруг еды. При нервной анорексии нередко наблюдаются выраженное ограничение рациона, избегание «страшных» продуктов, тенденция к скрытому сокращению порций, усиление двигательной активности, а также отрицание тяжести состояния. При нервной булимии типичны циклы: диета/ограничение → сильный голод и эмоциональное напряжение → эпизод переедания → компенсаторные действия (самопроизвольная рвота, слабительные, мочегонные, голодание, чрезмерные тренировки) и стыд. При приступообразном переедании ведущим является повторяющееся переедание с потерей контроля, часто без регулярной «очистки», на фоне дистресса и нарушенной эмоциональной регуляции. При ARFID основная трудность — крайне ограниченный ассортимент и/или объём пищи из-за сенсорной избирательности, страха неприятных последствий (например, удушья) или низкого интереса к еде; при этом стремление похудеть и выраженная озабоченность фигурой могут отсутствовать. Частые сопутствующие проявления: тревога (в том числе социальная), депрессивные симптомы, обсессивно-компульсивные черты (навязчивые подсчёты, проверки), перфекционизм, трудности с распознаванием и переносимостью эмоций, нарушения сна. Медицинские осложнения зависят от формы и тяжести: электролитные нарушения, аритмии, гастроэзофагеальный рефлюкс, эрозии эмали, отёки, снижение костной плотности, анемия, нарушение репродуктивной функции. У подростков могут страдать рост и пубертатное развитие. При этом РПП не означает «каприз», «испорченность» или «моду». Также РПП не равны просто соблюдению диеты: многие люди ограничивают питание без клинически значимых последствий. В оценке важны признаки утраты контроля, ригидность правил, зависимость самооценки от веса/еды, скрытность поведения, выраженный дистресс и/или медицинские риски. Наконец, РПП встречаются у людей любого пола, возраста и телосложения: по внешнему виду нельзя надёжно судить о наличии или отсутствии проблемы.

Причины и механизмы

Единственной причины РПП обычно нет: чаще это результат взаимодействия биологических уязвимостей, психологических механизмов и социальных контекстов. Биологические факторы могут включать наследуемую предрасположенность к тревожности/перфекционизму, особенности регуляции аппетита и системы вознаграждения, а также изменения, которые запускает недоедание или частые «качели» питания. Важно, что дефицит питания сам по себе усиливает одержимость едой, раздражительность, ригидность мышления и импульсивные срывы — это поддерживает порочный круг. Психологические механизмы различаются по подтипам РПП. При ограничительном поведении часто работает цикл: тревога или чувство неуправляемости → ограничение пищи как способ «вернуть контроль» и снизить напряжение → кратковременное облегчение и повышение самооценки → усиление страха набора веса и дальнейшая ригидность. При булимии и переедании распространён цикл: ограничение/стресс → нарастание физиологического голода и эмоциональной перегрузки → переедание как быстрый способ снять напряжение или «отключиться» → стыд, самокритика и попытки компенсации → новое ограничение. Компенсаторные действия и частые взвешивания могут действовать как поведенческое «подкрепление»: тревога снижается на короткое время, и стратегия закрепляется. Когнитивные искажения поддерживают расстройство: переоценка роли веса в ценности личности, катастрофизация небольших изменений («прибавил 300 г — всё потеряно»), селективное внимание к «недостаткам» тела, правила типа «если я съем X, то обязательно поправлюсь». Социальные факторы могут включать давление идеалов худобы/мускулинности, травлю из‑за внешности, опыт критики в семье, профессиональные требования (спорт, танцы, модельный бизнес), а также хронический стресс. У некоторых людей значимым триггером становится событие потери, болезнь, смена среды, начало диеты «для здоровья» или комментарии о весе. Отдельно рассматривается роль интероцепции (способности распознавать сигналы голода/насыщения) и эмоциональной регуляции. Часть людей с РПП плохо различают телесные сигналы и эмоции, поэтому еда или контроль над едой становятся универсальным инструментом управления состоянием. При ARFID ведущими могут быть сенсорная чувствительность, тревожное ожидание неприятных ощущений и избегание, которое уменьшает страх краткосрочно, но сужает рацион и поддерживает фобическую/избегательную петлю. Наконец, важен медицинский и фармакологический контекст: некоторые заболевания и препараты могут влиять на аппетит, вес и пищеварение, а эпизоды рвоты или боли могут усиливать избегание еды. Поэтому качественная помощь обычно опирается на биопсихосоциальную модель и уточнение конкретных поддерживающих механизмов у данного человека, а не на универсальные объяснения.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при РПП подбирают по форме расстройства, тяжести, возрасту, медицинским рискам и сопутствующим состояниям. Часто оптимален мультидисциплинарный подход: врач (терапевт/педиатр, психиатр), клинический психолог/психотерапевт и, при необходимости, диетолог с опытом работы с РПП. Цели лечения обычно включают: медицинскую безопасность, восстановление более стабильного питания, снижение эпизодов переедания/компенсаций, работу с образом тела и самооценкой, развитие навыков эмоциональной регуляции и профилактику рецидивов. Психотерапия имеет доказательную базу, и выбор метода зависит от ведущих механизмов. Когнитивно‑поведенческая терапия, адаптированная для РПП (CBT‑E), направлена на разрыв цикла «ограничение — срыв — компенсация», уменьшение диетарных правил, нормализацию режима питания, работу с переоценкой веса/формы тела и поведением проверки/избегания. Для приступообразного переедания CBT также помогает выявлять триггеры, формировать план альтернативных действий и снижать самокритику, которая часто поддерживает рецидивы. Для подростков и части молодых пациентов при анорексии и некоторых других формах РПП эффективна семейно‑ориентированная терапия (FBT, подход Модсли), где семья становится ресурсом для восстановления питания и постепенного возвращения автономии, при этом акцент делается на снижении обвинений и на совместном управлении рисками. При выраженной эмоциональной дисрегуляции, импульсивности, самоповреждениях и коморбидных расстройствах может быть полезна диалектическая поведенческая терапия (DBT‑модули), обучающая навыкам переносимости дистресса и регуляции эмоций. При ARFID применяются поведенческие и когнитивные стратегии с постепенным расширением рациона (градуированные экспозиции к текстурам/продуктам), работа со страхом неприятных последствий, а также поддержка родителей в структурировании питания. Нутритивная и медицинская поддержка важны не как «диета для похудения», а как восстановление регулярного, достаточного и предсказуемого питания. Часто обсуждают: режим (например, 3 приёма пищи и 2–3 перекуса), минимизацию длительных голодных промежутков, отказ от «компенсаций» тренировками, мониторинг соматических показателей (пульс, давление, электролиты, ЭКГ по показаниям, плотность костной ткани при длительном дефиците питания). При тяжёлом истощении или нестабильных показателях может потребоваться стационарное лечение или дневной стационар для безопасной реабилитации и профилактики осложнений рефидинга. Медикаментозная терапия при РПП не является универсальным решением, но может применяться по показаниям: для лечения коморбидной депрессии/тревоги, обсессивно‑компульсивных симптомов, а также при приступообразном переедании в рамках клинических рекомендаций и после очной оценки врача. Выбор препарата, доз и оценка рисков особенно важны при нарушениях электролитов, сердечного ритма и при сочетании с рвотой/слабительными. Практическая поддержка включает психообразование (как голод, дефицит сна и стресс усиливают симптомы), обучение распознаванию сигналов тела, работу с избеганием («страшные» продукты/ситуации), снижение телесных проверок, формирование нейтрального отношения к телу (body neutrality) и навыков самосострадания без оправдания симптомов. Важный компонент — работа с окружением: как близким говорить о поддержке без контроля и критики, как уменьшать триггеры (комментарии о весе, сравнения, обсуждение «правильности» еды), как выстраивать безопасные правила дома. Тактика всегда индивидуальна: то, что помогает при переедании, может быть вредно при ограничительном поведении, и наоборот, поэтому план лучше строить вместе со специалистом.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту стоит, если мысли о еде, калориях, весе или форме тела занимают значительную часть дня, мешают учёбе/работе и отношениям, или если вы замечаете устойчивые изменения питания, которые трудно контролировать. Важные признаки: регулярные эпизоды переедания с ощущением потери контроля; намеренная рвота, злоупотребление слабительными/мочегонными, «отработка» еды чрезмерными тренировками; длительные периоды строгого ограничения; выраженный страх набора веса; избегание множества продуктов или резкое сужение рациона; скрытность вокруг еды, питание в одиночку из стыда; частые взвешивания и навязчивые проверки тела. Медицинские «красные флаги», при которых нужна очная оценка как можно быстрее: обмороки, выраженная слабость, сердцебиение/перебои, боли в груди, судороги; признаки обезвоживания; кровь в рвотных массах или стуле; повторяющаяся рвота; значимое и/или быстрое снижение веса, особенно у подростков; прекращение менструаций или другие признаки гормональных нарушений; сильные запоры, боли в животе, отёки; ухудшение состояния зубов и горла при рвоте. Также стоит обращаться, если нарастают депрессивные симптомы, тревога, панические атаки, усиливается употребление алкоголя/ПАВ или возникают эпизоды самоповреждения. Если вы сомневаетесь, «достаточно ли серьёзно», полезен принцип безопасности: лучше обсудить симптомы на раннем этапе, пока они не закрепились. Стартовой точкой может быть врач первичного звена (для оценки соматических рисков) и/или психиатр/психотерапевт, знакомый с РПП. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Feeding or eating disorders. WHO; 2019 (ongoing updates).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders: recognition and treatment. NICE guideline NG69; 2017 (updated).
• Fairburn CG. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: Guilford Press; 2008.
• Treasure J, Duarte TA, Schmidt U. Eating disorders. The Lancet. 2020;395(10227):899-911.