Психогенные неэпилептические приступы

Клинический контекст

В клинической и повседневной жизни ПНЭП часто проявляются как эпизоды, которые выглядят тревожно для окружающих: человек может резко сесть или упасть, «обмякнуть», перестать отвечать, начать ритмично подёргиваться, выгибаться, сжимать челюсти, плакать или тяжело дышать. Иногда эпизод возникает в ситуациях эмоционального напряжения (конфликт, публичное выступление, медицинские процедуры, напоминания о травме), но у многих запускающий фактор не очевиден: организм реагирует на накопленный стресс, бессонницу, перегрузку, телесные ощущения, которые интерпретируются как угроза. Типичные сценарии обращения: повторные вызовы скорой помощи из‑за «приступов», многочисленные обследования, травмы при падениях, длительные больничные, ограничения вождения и работы, рост тревоги у семьи. Нередко до постановки диагноза проходит значительное время, потому что внешняя картина может быть похожа на эпилепсию, а у части людей присутствуют и другие неврологические симптомы (слабость, онемение, нарушение походки), характерные для функциональных расстройств. После приступа человек может чувствовать сильную усталость, «пустоту», головную боль, мышечную боль, а также страх повторения и избегание мест/ситуаций, где эпизод уже случался. Сопутствующие проявления, которые встречаются чаще: панические атаки, генерализованная тревога, депрессивные симптомы, посттравматические реакции, диссоциация (ощущение нереальности происходящего, «как во сне»), нарушения сна, соматические жалобы (напряжение, боли), а также трудности с распознаванием и выражением эмоций. У некоторых людей отмечается повышенная чувствительность к телесным сигналам и склонность к катастрофизации, что усиливает физиологическое возбуждение и поддерживает цикл приступов. Важно также обозначить, чего ПНЭП не означают. Они не равны симуляции: при ПНЭП человек обычно не может произвольно «включить» или «выключить» эпизод. Они не являются признаком «безумия» или неизбежного ухудшения личности. Наличие ПНЭП не исключает соматических заболеваний и не отменяет необходимость неврологической оценки; иногда требуется пересмотр диагноза, если клиническая картина меняется или появляются новые симптомы. Корректная коммуникация (в том числе объяснение диагноза понятным языком) часто снижает напряжение и помогает перейти от бесконечных проверок к восстановлению функций.

Причины и механизмы

ПНЭП формируются на пересечении биологических, психологических и социальных факторов. Важно говорить о механизмах поддержания, потому что даже при разных исходных причинах у приступов часто появляется «общая логика»: стресс и телесная гипервозбудимость запускают эпизод, а последствия эпизода закрепляют ожидание угрозы и повышают вероятность повторения. Один из типичных поддерживающих циклов выглядит так: (1) внутренний или внешний триггер (конфликт, усталость, громкие звуки, медицинская обстановка, телесное ощущение вроде сердцебиения) → (2) рост автономного возбуждения (учащённое дыхание, напряжение, головокружение), иногда паника или диссоциация → (3) снижение произвольного контроля и переключение на автоматические паттерны поведения/движений → (4) приступоподобный эпизод → (5) неотложная помощь, внимание окружающих, временное освобождение от требований, усиление избегания и контроля за симптомами → (6) закрепление связи «ощущение = опасность = приступ», повышение настороженности к телу и стрессу. Психологические факторы могут включать последствия травматического опыта, хронический стресс, трудности с регуляцией эмоций, выраженную тревожность, склонность к диссоциативным реакциям, а также устойчивые убеждения о непереносимости телесных ощущений («если сердце колотится, это точно приступ/инсульт»). Для части людей существенны межличностные контексты: конфликты, небезопасные отношения, высокая зависимость от оценки, роль болезни в семейной системе (не как «выгода», а как непреднамеренно закрепляющий фактор — например, когда любой намёк на дискомфорт вызывает немедленное освобождение от обязанностей и усиливает избегание). Биологическая составляющая может включать повышенную реактивность стресс‑систем (ось гипоталамус‑гипофиз‑надпочечники), нарушения сна, хроническую боль, мигрень, последствия черепно‑мозговых травм, а также особенности нейросетей внимания и моторного контроля, которые в исследованиях функциональной нейровизуализации связывают с функциональными неврологическими симптомами. Эти данные не означают «повреждение мозга», но показывают, что симптомы имеют измеримые нейрофизиологические корреляты. Социальные факторы: длительная неопределённость диагноза, стигма, экономический стресс, опыт обесценивания симптомов, а также информационный фон (страшные истории о «припадках») могут повышать тревогу и усиливать гипернаблюдение за телом. При длительном течении важным механизмом становится избегание: человек сокращает активность, перестаёт ездить один, избегает работы/учёбы, что временно снижает тревогу, но увеличивает уязвимость, снижает толерантность к нагрузке и косвенно поддерживает частоту приступов. ПНЭП — многофакторное состояние; выявление индивидуальных триггеров и поддерживающих процессов обычно важнее, чем поиск одной «единственной причины».

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при ПНЭП строится вокруг точной диагностики, понятного объяснения механизма симптомов и восстановления контроля над телесными и поведенческими реакциями. Оптимально, когда работа ведётся в сотрудничестве невролога (или эпилептолога), психиатра/клинического психолога и, при необходимости, специалиста по реабилитации. 1) Диагностическое подтверждение и коммуникация диагноза. Если есть возможность, ключевым шагом считается фиксация типичного эпизода на видео‑ЭЭГ и сопоставление с клиникой. Не менее важно, как диагноз объясняют: «приступы реальны, но это не эпилепсия; мозг работает, однако в стрессовых условиях система контроля и обработки сигналов даёт сбой». Понимание снижает страх, уменьшает число экстренных обращений и помогает включиться в лечение. 2) Психотерапия с фокусом на триггеры и навыки. Наиболее изучены подходы на основе когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ), адаптированные для ПНЭП: работа с катастрофическими интерпретациями телесных ощущений, обучение распознаванию предвестников (ауры ПНЭП), формирование альтернативных реакций вместо «провала в приступ», постепенное возвращение активности. Часто включают техники заземления при диссоциации, тренинг внимания (переключение с внутреннего сканирования на внешние ориентиры), навыки дыхания при гипервентиляции, план безопасности для ситуаций высокого риска. При выраженной травматизации может быть уместна травма‑фокусированная терапия (например, TF‑CBT, EMDR) — после стабилизации и при готовности человека, чтобы не усилить диссоциацию. Для части пациентов полезны методы, развивающие регуляцию эмоций (например, элементы DBT), особенно если приступы связаны с острыми всплесками аффекта или самоповреждающим поведением. 3) Реабилитация и работа с телом. При функциональных неврологических симптомах важны постепенная физическая активность и обучение «нормальным» двигательным паттернам под руководством физиотерапевта/реабилитолога, особенно если помимо приступов есть функциональная слабость, шаткость, тремор. Цель — уменьшить избегание движения и вернуть уверенность в управляемости тела. 4) Медикаментозная поддержка — по показаниям. Специфического «лекарства от ПНЭП» нет. Однако при коморбидной депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР, нарушениях сна психиатр может назначить препараты, которые уменьшают общий уровень симптомов и уязвимость к приступам. Противоэпилептические препараты не являются лечением ПНЭП, если эпилепсия не подтверждена; их отмена/коррекция должны проводиться только врачом, особенно если остаётся диагностическая неопределённость или есть смешанная картина. 5) План реагирования на приступ и обучение окружения. Полезно заранее согласовать, как действовать близким: обеспечить безопасность (убрать опасные предметы, подложить что‑то мягкое под голову), наблюдать время эпизода, сохранять спокойный тон, избегать чрезмерной фиксации и паники, не удерживать силой движения, не давать ничего в рот. После эпизода — короткое, нейтральное обсуждение и возвращение к обычной активности по мере возможности, чтобы не закреплять «болезненный режим». Конкретные рекомендации зависят от феноменологии приступов и рисков травмы. Выбор стратегии всегда зависит от клинического контекста: наличия/отсутствия эпилепсии, частоты и опасности эпизодов, уровня диссоциации, травматического опыта, условий жизни и поддерживающих ресурсов. Эффективная помощь обычно сочетает снижение страха перед симптомами, обучение навыкам саморегуляции и постепенное восстановление социальных и профессиональных ролей.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой (начать чаще с невролога/эпилептолога) стоит, если у вас или у близкого появились повторяющиеся приступоподобные эпизоды: потери контакта, падения, судорожноподобные движения, замирания, эпизоды «отключения» или псевдообмороки. Даже если есть предположение о ПНЭП, важно исключить эпилепсию, нарушения сердечного ритма, метаболические причины и другие состояния, которые требуют иного лечения. Плановая консультация особенно нужна, если: - эпизоды повторяются чаще 1 раза в месяц, становятся длиннее или меняют характер; - возникают травмы, прикусы языка, ожоги, падения с высоты, риск утопления; - есть выраженная сонливость или спутанность после эпизода, новые неврологические симптомы (стойкая слабость в конечности, нарушение речи/зрения), головная боль «самая сильная в жизни»; - вы начали избегать выхода из дома, транспорта, работы/учёбы из‑за страха приступа; - присутствуют панические атаки, депрессивные симптомы, выраженная диссоциация, проблемы со сном, употребление алкоголя/веществ как способ «погасить» напряжение; - вы принимаете противоэпилептические препараты без уверенного диагноза эпилепсии или сомневаетесь в необходимости текущей схемы — отменять/менять дозы нужно только с врачом. Срочная помощь требуется, если эпизод сопровождается серьёзной травмой, затруднением дыхания, подозрением на статус (длительный непрерывный приступоподобный эпизод), выраженной дезориентацией или невозможностью прийти в себя, либо если есть подозрение на инсульт/инфаркт. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (online updates).
• LaFrance WC Jr, Baker GA, Duncan R, et al. Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: A staged approach. Epilepsia. 2013;54(11):2005-2018.
• Reuber M, Rawlings GH. Nonepileptic seizures: Rational approach to diagnosis and management. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(2):446-466.
• Goldstein LH, Mellers JDC. Ictal symptoms of anxiety, avoidance behaviour, and dissociation in patients with dissociative seizures. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2006;77(5):616-621.