Позитивная симптоматика

Клинический контекст

В клинической практике позитивная симптоматика чаще всего становится причиной обращения из‑за заметных изменений поведения и переживаний: человек начинает слышать «голоса», убежден, что за ним следят, считает нейтральные события «знаками», становится подозрительным, может закрывать окна, менять маршруты, писать заявления, конфликтовать с близкими. Иногда доминирует дезорганизация: речь становится трудно понимаемой, ответы «мимо вопроса», появляются странные связи между словами и идеями. В других случаях заметнее поведенческие изменения: человек перестает справляться с учебой/работой, нарушает режим сна, становится либо чрезмерно активным и хаотичным, либо застывает в необычных позах, перестает есть и пить без понятной причины. Типичные сценарии обращения: — первичное появление психотических симптомов в подростковом/молодом возрасте, когда родственники отмечают резкую перемену в коммуникации и убеждениях; — обострение известного психотического расстройства на фоне прекращения лечения, употребления психоактивных веществ, бессонницы, выраженного стресса; — психотические симптомы на фоне тяжелой депрессии или мании, когда содержание переживаний тесно связано с настроением (вина, безнадежность, грандиозность); — острое спутанность/делирий у пожилых или соматически тяжелых пациентов, где «галлюцинации» сопровождаются колебаниями внимания и дезориентацией; — лекарственно-индуцированные или интоксикационные состояния. Частые сопутствующие проявления включают тревогу, нарушения сна, снижение концентрации, социальное отстранение, раздражительность, а также вторичное чувство стыда и растерянности после эпизода. У части людей сохраняется частичная критика: они сомневаются, «реально ли это», или отмечают, что переживания «как будто навязаны». У других критика снижена: убеждения кажутся единственно возможными. Важно понимать, чего позитивная симптоматика не означает. Она не равна «плохому характеру», «слабой воле» или намеренной лжи. Наличие необычных убеждений само по себе не доказывает психоз: оценка требует учета культурного контекста, религиозных практик, уровня образования, стресса и употребления веществ. Также позитивные симптомы не всегда бывают «яркими»: иногда они проявляются в виде нарастающих идей отношения (ощущение особых намеков), подозрительности, странной интерпретации событий, что может выглядеть как «просто тревожность». При этом ключевыми для клинической оценки остаются выраженность, стойкость, потеря гибкости мышления, нарушение функционирования и риски для безопасности.

Причины и механизмы

Позитивная симптоматика рассматривается как результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Универсальной единственной причины нет, а клиническая картина формируется разными путями. Биологические и нейропсихологические факторы. Одна из ведущих моделей связывает позитивные симптомы с дисрегуляцией дофаминергической передачи, особенно с повышением «сигнала значимости» (aberrant salience): нейтральные стимулы начинают ощущаться как необычно важные, угрожающие или «знаковые». Это может способствовать формированию бредовых объяснений и усилению тревоги. Также обсуждаются роли глутаматергических механизмов, нарушений сенсорной обработки и предиктивного кодирования (мозг хуже сопоставляет ожидания и входящую информацию, что усиливает ошибки восприятия). Нейрокогнитивные факторы включают трудности в рабочей памяти, когнитивной гибкости и контроле внимания, что повышает риск дезорганизации мышления. Психологические механизмы поддержания. Когда возникают странные ощущения или впечатления (например, слышится шепот, кажется, что люди переглядываются), естественной реакцией становится поиск объяснения и попытка снизить неопределенность. В условиях высокой тревоги, бессонницы и перегрузки человек может переходить к быстрым выводам (jumping to conclusions), фиксироваться на подтверждающих признаках и избегать информации, которая противоречит версии. Далее включается замкнутый цикл: тревога усиливает настороженность и селективное внимание к «угрозам», что повышает частоту интерпретаций «в пользу» бредовой идеи. При слуховых галлюцинациях важную роль могут играть искажения внутренней речи: мысли воспринимаются как «чужой голос», особенно при усталости и снижении контроля внимания. Социальные и средовые факторы. Риски повышают хронический стресс, травматический опыт, социальная изоляция, миграционный стресс, небезопасная среда, а также употребление психоактивных веществ (включая каннабис с высокой концентрацией ТГК, стимуляторы), особенно при индивидуальной уязвимости. Недосыпание и циркадные нарушения могут выступать как триггер и усилитель психотических переживаний. Соматические и неврологические причины (например, эпилепсия, опухоли, аутоиммунные энцефалиты, тиреоидные нарушения, дефицит B12, инфекции) тоже могут приводить к психотическим симптомам; поэтому при первом эпизоде часто важна медицинская дифференциальная диагностика. В итоге позитивная симптоматика часто поддерживается сочетанием: (1) уязвимость нервной системы/нейрохимические сдвиги, (2) стресс и бессонница, (3) когнитивные искажения и проверка реальности «по тревоге», (4) поведенческие стратегии вроде избегания и постоянных «проверок» (подслушивание, поиск скрытых камер), которые кратко снижают тревогу, но закрепляют убеждения.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при позитивной симптоматике зависит от причины, выраженности, наличия рисков и того, впервые ли возник эпизод. Цели обычно включают снижение интенсивности психотических переживаний, восстановление сна и повседневного функционирования, профилактику рецидивов и поддержку семьи. Медицинская оценка и уточнение контекста. При первом появлении или резком усилении симптомов важно исключить соматические, неврологические и интоксикационные причины. Врач оценивает сознание и ориентацию, связь симптомов с лихорадкой/болезнью, употреблением веществ, лекарствами (например, глюкокортикоиды), проводит сбор анамнеза, при необходимости назначает анализы и инструментальные исследования. Эта часть помощи критична, потому что подход при делирии или, например, эпилептическом процессе отличается от лечения первичного психотического расстройства. Психофармакотерапия (по показаниям). Антипсихотические препараты являются базовым методом снижения бреда, галлюцинаций и выраженной дезорганизации при психотических состояниях. Подбор препарата, дозы и формы (включая пролонгированные инъекционные формы) индивидуален и учитывает профиль побочных эффектов, соматическое состояние, переносимость и предпочтения пациента. В отдельных ситуациях могут добавляться препараты для коррекции сна и возбуждения на короткий срок, а при психотических симптомах в структуре биполярного расстройства или депрессии — средства, нацеленные на аффективную фазу (нормотимики/антидепрессанты строго по клиническим показаниям и под наблюдением). Самостоятельная отмена или нерегулярный прием часто повышают риск рецидива, но решение о лечении всегда требует совместного обсуждения с врачом. Психотерапия и психосоциальные вмешательства. Наиболее исследованы когнитивно-поведенческая терапия для психоза (CBTp), семейные вмешательства и психообразование. CBTp фокусируется не на «споре» с переживаниями, а на снижении их влияния: работа с интерпретациями, уменьшение поведенческих проверок, развитие навыков совладания с голосами (например, переключение внимания, планирование активности, оценка триггеров). Психообразование помогает понимать ранние признаки обострения (ухудшение сна, рост подозрительности, увеличение употребления веществ) и выстраивать план действий. Семейная поддержка снижает уровень конфликтности и выраженность стресса в системе, что может быть важным фактором профилактики. Реабилитация и поддержка функционирования. Важны восстановление режима сна, постепенное возвращение к учебе/работе с реалистичной нагрузкой, тренинг социальных навыков при необходимости, поддерживаемое трудоустройство, работа с когнитивными трудностями. Для части людей актуальна помощь с юридическими и социальными вопросами (оформление больничного, адаптация учебного процесса). Снижение вреда и профилактика рецидивов. Обсуждается влияние алкоголя, каннабиса и стимуляторов; при наличии употребления часто требуется отдельная работа с зависимостью. Полезно заранее составить «кризисный план»: что делать при усилении голосов/подозрительности, кому звонить, какие признаки считаются сигналом к срочному обращению. Коммуникация с человеком, испытывающим психотические симптомы. Обычно эффективнее сохранять спокойный тон, признавать эмоциональную реальность («вам сейчас страшно/напряженно»), не высмеивать и не давить, избегать агрессивного оспаривания убеждений. Одновременно можно мягко предлагать проверяемые шаги безопасности (обратиться к врачу, восстановить сон, исключить вещества) и оценивать риски.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за профессиональной помощью стоит, если позитивная симптоматика: — появляется впервые или резко усиливается в течение дней/недель; — сопровождается потерей критики и нарушением проверки реальности (убеждения становятся непоколебимыми, поведение определяется ими); — приводит к заметному снижению функционирования: человек перестает учиться/работать, игнорирует гигиену, не может организовать быт; — сопровождается выраженной бессонницей, сильной тревогой, возбуждением, агрессией или импульсивностью; — возникает на фоне употребления психоактивных веществ или после резкой отмены препаратов; — сочетается с дезориентацией, колебаниями внимания, лихорадкой, судорогами, резкой головной болью или другими неврологическими симптомами (это требует исключения соматических причин); — включает «приказы» от голосов, угрозы, ощущение преследования, которое провоцирует опасные действия (побег, нападение «в самообороне», самоизоляция без еды/воды). Если вы — близкий человек, имеет смысл помочь организовать очный осмотр (психиатр/психотерапевт/невролог по ситуации), предложить сопровождение и заранее продумать безопасный маршрут обращения. При высокой напряженности и рисках лучше не оставлять человека одного и по возможности убрать доступ к потенциально опасным предметам, не вступая в силовой конфликт. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019.
• Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
• Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet. 2004;363(9426):2063-2072.
• NICE. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (Clinical guideline CG178). National Institute for Health and Care Excellence; 2014 (updated).