Расстройства памяти

Клинический контекст

В повседневной жизни люди чаще обращаются с жалобами на забывчивость: пропущенные встречи, повторные проверки («выключил ли утюг»), трудности вспомнить имена, содержание прочитанного, что говорили «пару минут назад». В клинике важны детали: когда началось, как быстро меняется, есть ли колебания в течение дня, сопровождается ли нарушением ориентировки, изменением личности, нарушениями сна, галлюцинациями, судорогами, головными болями. Для некоторых состояний характерны флуктуации: сегодня человек «собранный», завтра — заметно спутан. Для других — медленное нарастание и расширение проблем на несколько когнитивных доменов. Типичные сценарии обращения: 1) молодые и люди среднего возраста с высокой нагрузкой, тревогой, недосыпом и жалобами на «не могу сосредоточиться, всё вылетает»; 2) пациенты после COVID‑19 или другой инфекции, при которой сохраняется астения и когнитивная утомляемость; 3) пожилые с постепенным снижением памяти, заметным близким; 4) остро возникшие нарушения на фоне интоксикации, отмены/приёма психоактивных веществ, делирия, соматической декомпенсации; 5) диссоциативные амнезии после психологической травмы — реже, но клинически значимы. Сопутствующие проявления помогают уточнить контекст. При депрессии часто присутствуют сниженное настроение, утрата интереса, замедленность, ранние пробуждения, чувство вины; жалобы на память могут быть выраженными, но при тестировании нередко выявляется преимущественно снижение скорости обработки информации и концентрации. При тревоге ведущими бывают гипервнимание к ошибкам, руминации, соматические симптомы, из-за чего запоминание ухудшается вторично. При делирии на первый план выходит расстройство внимания и уровня бодрствования, дезориентация, возможны иллюзии/галлюцинации. При нейрокогнитивных расстройствах чаще заметны повторяющиеся вопросы, затруднение освоения новых маршрутов, нарушения повседневной самостоятельности. Чего расстройства памяти не означают автоматически: они не равны «слабой воле», «лени» или «нежеланию стараться»; также они не всегда указывают на неизбежную деменцию. Субъективное ощущение ухудшения может быть связано с стрессом, усталостью и качеством сна, а объективно значимый дефицит требует подтверждения и оценки причин. Корректная формулировка — «наблюдаются трудности памяти, требующие уточнения механизма и контекста».

Причины и механизмы

Механизмы расстройств памяти зависят от того, на каком этапе нарушается процесс: (1) кодирование — информация не фиксируется из‑за дефицита внимания, перегрузки, тревожной занятости мыслями; (2) консолидация — нарушается закрепление следов памяти (например, при поражении медиальных отделов височных долей и гиппокампа, при судорожной активности, при выраженных нарушениях сна); (3) хранение — утрата ранее сформированных следов при структурных поражениях мозга; (4) извлечение — информация «есть», но доступ к ней затруднён (часто при депрессии, тревоге, стрессовой гиперактивации, а также при некоторых лобных дисфункциях). В клинической беседе различают: «не запомнил» (кодирование) и «запомнил, но не могу достать» (извлечение). Биологические факторы включают: нейродегенеративные процессы (например, болезнь Альцгеймера и другие деменции), сосудистые поражения мозга, последствия черепно‑мозговой травмы, эпилепсию, опухоли, воспалительные и аутоиммунные энцефалиты, нарушения обмена (гипотиреоз), дефициты витаминов (в частности, B12), печёночную/почечную недостаточность, побочные эффекты лекарств (седативные средства, некоторые антихолинергические препараты), употребление алкоголя и других веществ. Существенную роль играет сон: хроническая депривация сна и нелеченная обструктивная апноэ сна могут ухудшать внимание и консолидацию памяти. Психологические и поведенческие механизмы часто поддерживаются «петлёй» контроля и избегания: человек замечает ошибку памяти, тревожится, начинает многократно перепроверять, избегать сложных задач, полагаться только на напоминания; тревога повышает отвлекаемость и снижает качество кодирования — ошибок становится больше, что усиливает тревогу. Отдельный механизм связан с руминациями: ум занят повторяющимися мыслями о проблемах и симптомах, поэтому новая информация обрабатывается поверхностно. При депрессии вклад вносит психомоторная заторможенность и сниженная мотивационная значимость стимулов — материал хуже «цепляется». Социальные факторы включают перегрузку, изоляцию, отсутствие когнитивно и эмоционально поддерживающей среды, хронический стресс. Наконец, важен феномен субъективного когнитивного снижения: человек ощущает ухудшение памяти, особенно на фоне стресса или тревоги, но объективные тесты могут показывать норму. Это не означает, что переживания «надуманы»; скорее, требуется оценка сна, настроения, уровня стресса, соматики и динамики, чтобы не пропустить начинающееся нейрокогнитивное расстройство и одновременно не закреплять катастрофические интерпретации.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при расстройствах памяти строится от причины и механизма: при одинаковой жалобе («плохая память») стратегии будут различаться, если ведущим является делирий, депрессия, последствия травмы или начинающееся нейрокогнитивное расстройство. Первый шаг — клиническая оценка: анамнез (включая лекарства и вещества), анализ темпа начала, обследование когнитивных доменов, оценка настроения, сна и соматического статуса. При показаниях врач может назначить лабораторные тесты (например, ТТГ, B12 и др.) и инструментальные методы. Если расстройства памяти вторичны к тревоге/депрессии/стрессу, доказательные подходы включают психообразование (как внимание и тревога влияют на кодирование), когнитивно‑поведенческую терапию для работы с катастрофическими интерпретациями («это точно деменция»), снижением руминаций и формированием навыков управления вниманием. Практически полезны методы организации среды: внешние опоры (календарь, списки, структурирование задач), но с осторожностью, чтобы не превращать их в компульсивную перепроверку. Важна тренировка стратегий запоминания: смысловое группирование, связывание с контекстом, активное воспроизведение (self‑testing), распределённые повторения, использование нескольких модальностей (прочитал — пересказал — записал). Эти методы отличаются от «мозговых игр» без переноса: ключевой критерий — применение навыков к реальным задачам. При когнитивных нарушениях вследствие неврологических причин или нейрокогнитивных расстройств обычно необходима мультидисциплинарная помощь: невролог/психиатр, нейропсихолог, терапевт. Нейропсихологическая реабилитация может включать тренировку сохранных функций, обучение компенсаторным стратегиям, работу с безопасностью (риски забывания газа/лекарств), поддержку семьи. В случае нарушения памяти после ЧМТ применяют постепенное восстановление нагрузки, обучение навыкам планирования и контролю утомляемости, коррекцию сна и головной боли. При подозрении на делирий или быстро прогрессирующие симптомы приоритетом является медицинская оценка и лечение причины (инфекция, интоксикация, метаболические нарушения) — психотерапия здесь не заменяет соматическую помощь. Медикаментозная поддержка рассматривается по показаниям и под наблюдением врача: например, лечение депрессии или тревожного расстройства может опосредованно улучшить когнитивные функции; при отдельных нейрокогнитивных расстройствах используются специфические препараты в рамках клинических рекомендаций. Важно также пересмотреть лекарства, которые могут ухудшать память (седативные, антихолинергические), и оценить употребление алкоголя/снотворных. Немедикаментозные меры с доказательной базой включают нормализацию сна, лечение апноэ сна при наличии, физическую активность по состоянию здоровья, коррекцию слуха/зрения (сенсорный дефицит ухудшает когнитивную эффективность), поддержание социальной и интеллектуальной активности. Поддержка близких — отдельный компонент: обсуждают коммуникативные стратегии (короткие инструкции, один запрос за раз, минимизация фонового шума), снижение конфликтов вокруг «ты опять забыл», и создание безопасной среды без лишнего контроля. Цель помощи — не «натренировать память любой ценой», а улучшить функционирование, снизить тревогу и риски, и своевременно выявить состояния, требующие медицинского вмешательства.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой к врачу (терапевту, неврологу, психиатру) или клиническому психологу стоит, если: нарушения памяти держатся более 4–6 недель и мешают работе, учёбе или быту; проблемы заметны окружающим (повторные вопросы, забывание договорённостей, потеря предметов с последующим обвинением других); появилось ухудшение ориентировки в знакомых местах или сложности с привычными делами (оплата счетов, приготовление еды, управление лекарствами); есть выраженные колебания состояния в течение суток, эпизоды спутанности, «провалы» в событиях, после которых человек не понимает, что происходило; нарушения возникли остро или быстро нарастают; после травмы головы, судорожного приступа, инсульта или тяжёлой инфекции; появились изменения личности, выраженная апатия, заметное снижение критики; присутствуют злоупотребление алкоголем/снотворными или возможная интоксикация; одновременно наблюдаются стойкая бессонница, тяжёлая тревога или депрессивные симптомы, влияющие на концентрацию. Немедленно требуется медицинская помощь при признаках делирия (острая спутанность, дезориентация, выраженное нарушение внимания), при подозрении на инсульт (внезапная слабость, асимметрия лица, нарушение речи), при судорогах, высокой температуре с спутанностью, а также при галлюцинациях и бредовых идеях. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). 2022.
• Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, Tranel D. Neuropsychological Assessment. 5th ed. Oxford University Press. 2012.
• Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5 approach. Nature Reviews Neurology. 2014.
• NICE Guideline NG97. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 (updated).