Нейролептический злокачественный синдром (НЗС)

Клинический контекст

В реальной клинической практике НЗС чаще всего обсуждают в ситуациях, когда человек недавно начал принимать антипсихотик, получил увеличение дозы или смену препарата, либо ему назначили парентеральную (инъекционную) форму на фоне возбуждения. Начало может быть подострым или сравнительно быстрым: ухудшение в течение 1–3 суток, реже — в первые часы после изменения терапии. Родственники и медицинский персонал обычно обращают внимание на сочетание «не похожих на обычные» признаков: внезапная высокая температура, выраженная скованность тела, сильная потливость, тяжелая слабость, резкое снижение контакта или, наоборот, нарастающее беспокойство с последующей заторможенностью. Типичные сценарии обращения: (1) «как будто грипп, но странно скован и почти не разговаривает»; (2) «после укола/увеличения дозы стал горячий, потеет, давление скачет»; (3) «перестал глотать, тяжело дышит, тело напряжено»; (4) «на фоне лечения психоза внезапно стал спутанным, температура высокая». В стационаре часто отмечают тахикардию, лабильное давление, учащённое дыхание, иногда признаки обезвоживания. Могут появляться осложнения: рабдомиолиз с риском острой почечной недостаточности, нарушения ритма сердца, аспирация из-за дисфагии, тромбоэмболические события при обездвиженности. Сопутствующие проявления зависят от тяжести: от умеренной ригидности и тревоги до комы. Иногда присутствуют экстрапирамидные симптомы (тремор, акатизия), но НЗС отличается именно системностью и выраженной лихорадкой. НЗС также может быть «атипичным», особенно на некоторых антипсихотиках второго поколения: температура может быть не столь высокой, а ригидность — менее очевидной, при этом сохраняются спутанность и выраженная вегетативная дисрегуляция. Поэтому ориентируются не на один симптом, а на комплекс признаков в контексте лекарственного воздействия. Важно уточнить, чего НЗС НЕ означает. Он не является признаком «слабости характера», «плохого поведения» или «обострения из-за внушаемости». НЗС не равен обычной побочной сонливости и не сводится к «неподходящему препарату», который можно просто переждать дома. Также НЗС не является синонимом серотонинового синдрома: оба состояния могут включать лихорадку и спутанность, но имеют разные типичные триггеры и неврологические признаки. Наконец, высокая температура при психическом расстройстве сама по себе не доказывает НЗС: необходимо исключить инфекции, тепловой удар, интоксикации и другие причины, поэтому ключевым является срочная очная оценка с медицинским обследованием.

Причины и механизмы

Современное понимание НЗС опирается на взаимодействие фармакологических, физиологических и ситуационных факторов. Центральный механизм часто связывают с резким снижением дофаминергической передачи, прежде всего из-за блокады D2-рецепторов в мозге. Дофамин участвует в регуляции моторики, терморегуляции и вегетативных функций; при его внезапном «дефиците» может нарушаться способность организма эффективно контролировать мышечный тонус и температуру. Отдельно обсуждают вклад гипоталамических центров терморегуляции и дисбаланса между дофамином и другими медиаторными системами. Мышечная ригидность при НЗС не только симптом, но и фактор, поддерживающий патологический цикл. Напряженные мышцы расходуют больше энергии, повышают теплообразование и могут приводить к повреждению мышечных волокон. Повреждение мышц высвобождает внутриклеточные компоненты (в том числе миоглобин), что повышает риск осложнений со стороны почек и электролитных нарушений. Возникает «петля»: лекарственный триггер → ригидность и гиперметаболизм → перегрев и обезвоживание → ухудшение обмена и кровообращения → усиление мышечного повреждения и вегетативной нестабильности. Био‑психо‑социальные факторы здесь проявляются в основном как факторы риска и контекста лечения. Биологические: индивидуальная чувствительность к нейролептикам, предшествующий эпизод НЗС, наличие органических заболеваний, обезвоживание, электролитные нарушения, сопутствующие неврологические состояния, использование лития или других препаратов, влияющих на нейромедиаторные системы (вопрос взаимодействий всегда требует проверки врачом). Психологические и поведенческие: выраженное возбуждение может приводить к перегреву, недостаточному питью, нарушению сна; при этом само возбуждение не является причиной НЗС, но может утяжелять течение. Социальные/ситуационные: ограниченный доступ к воде, жаркая среда, физическое стеснение, а также ситуации, когда дозы антипсихотика быстро повышают или используют несколько препаратов одновременно. Похожий по механизму синдром может возникать при резкой отмене дофаминергических средств у пациентов с паркинсонизмом: состояние иногда описывают как синдром гиперпирексии при болезни Паркинсона или тяжелую «дофаминергическую отмену». Клинически это помогает помнить, что НЗС — не «только про психиатрию», а про баланс нейромедиаторных систем и соматические последствия их резкого изменения. Важная практическая часть механистического понимания — почему домашнее наблюдение опасно. При НЗС ухудшение может быть стремительным, а осложнения (рабдомиолиз, почечная недостаточность, аритмии) иногда развиваются до того, как человек успеет сообщить о симптомах. Поэтому при подозрении на НЗС действует принцип: раннее распознавание, прекращение вероятного триггера и интенсивная медицинская поддержка снижают риск тяжелых исходов.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при подозрении на НЗС относится к неотложной медицине. Основная цель — стабилизировать жизненно важные функции, остановить воздействие вероятного лекарственного триггера и предупредить осложнения мышечного распада, перегрева и вегетативной нестабильности. Конкретная тактика выбирается врачом в зависимости от тяжести симптомов, времени начала, сопутствующих заболеваний и того, какие препараты принимал человек. Базовые медицинские шаги обычно включают: немедленную отмену подозреваемого антипсихотика (и других потенциально связанных препаратов по решению врача), перевод в условия, где возможен мониторинг (часто стационар, при тяжелом состоянии — отделение интенсивной терапии), контроль температуры и активное охлаждение, инфузионную терапию для коррекции обезвоживания и снижения риска почечных осложнений, наблюдение за дыханием и гемодинамикой. Параллельно проводят обследование для исключения инфекций, тромбоэмболий, эндокринных кризов и других причин лихорадки и изменения сознания; берут анализы, которые помогают оценить рабдомиолиз (например, КФК), функцию почек и электролиты. Специфическая медикаментозная поддержка может применяться «по показаниям». В клинических руководствах и учебниках упоминаются дантролен (для уменьшения мышечной ригидности и гиперметаболизма) и дофаминергические средства (например, бромокриптин; иногда амантадин) — выбор и безопасность зависят от клинического контекста и противопоказаний. Для контроля возбуждения и тревоги могут использоваться бензодиазепины, поскольку они не усиливают дофамин-блокаду и могут уменьшать моторное напряжение; однако их назначение также требует врачебного контроля из‑за риска угнетения дыхания и взаимодействий. Психологическая и организационная поддержка важна на всех этапах. После стабилизации состояния пациенту и семье обычно требуется понятное объяснение, что произошло: НЗС — это лекарственно-индуцированная реакция, а не «ухудшение личности» и не «наказание за лечение». Полезно совместно с врачом разобрать вероятные факторы риска: быстрые изменения доз, сочетания препаратов, дефицит жидкости, перегрев. Документирование эпизода НЗС в медицинских данных критично, потому что повторное назначение дофамин-блокирующих средств без осторожности может повысить риск рецидива. Если после выздоровления сохраняется необходимость лечения психотических или аффективных симптомов, дальнейшая психофармакотерапия подбирается особенно тщательно: обычно обсуждают выдерживание достаточного интервала после эпизода, начало с минимальных доз, медленное титрование, избегание полипрагмазии и внимательный мониторинг температуры, мышечного тонуса, вегетативных показателей и лабораторных маркеров при появлении подозрительных симптомов. В некоторых случаях выбирают альтернативные стратегии (психотерапевтическая поддержка, изменение схемы лечения, подбор препаратов с иным профилем), но конкретные решения принимает лечащий врач. Роль психотерапии при НЗС — не «лечить синдром», а помогать справиться с последствиями: тревогой после тяжелого эпизода, страхом лекарств, восстановлением доверия к лечению, навыками раннего распознавания опасных симптомов и выстраиванием плана безопасности. Также обсуждают практические меры: поддержание достаточного питьевого режима (если нет ограничений по состоянию сердца/почек), избегание перегрева, информирование близких о признаках, требующих немедленного обращения за помощью. Важно, чтобы любые рекомендации по продолжению или изменению лекарств давались только очно и с учетом полной картины состояния.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за срочной медицинской помощью нужно, если на фоне приёма антипсихотика (особенно после начала, повышения дозы, смены препарата или инъекции) появляются несколько признаков из списка ниже, даже если кажется, что это «простуда» или «перенервничал»: 1) Высокая температура или быстрое нарастание лихорадки, особенно вместе с сильной потливостью или ознобом. 2) Выраженная мышечная скованность, болезненность мышц, невозможность расслабиться, резкое ухудшение подвижности, трудности с глотанием. 3) Спутанность сознания, дезориентация, резкая заторможенность, необычная сонливость, состояние «не узнаёт близких», либо возбуждение, которое быстро сменяется оглушением. 4) Признаки вегетативной нестабильности: учащенный пульс, одышка, скачки артериального давления, сильная бледность/покраснение, обильное потоотделение. 5) Тёмная моча, выраженная слабость, редкое мочеиспускание — возможные признаки мышечного распада и/или нарушения функции почек. 6) Судороги, обмороки, выраженная боль в груди, ощущение перебоев в сердце — как возможные осложнения. Если симптомы появились, не стоит самостоятельно отменять или «компенсировать» препараты другими средствами без врача, но при подозрении на НЗС промедление опасно: требуется очная оценка, измерение жизненно важных показателей и лабораторный контроль. Если вы сопровождаете человека, важно сообщить врачам точные названия лекарств, дозы, время последнего приема/инъекции и любые недавние изменения схемы. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Clinical descriptions and diagnostic guidelines; 2019.
• Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
• The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.