Негативная симптоматика

Клинический контекст

В повседневной жизни негативная симптоматика чаще всего заметна близким и работодателям/преподавателям раньше, чем самому человеку. Типичный сценарий: человек постепенно перестает инициировать дела, забрасывает хобби, реже выходит из дома, отвечает коротко, говорит «не знаю», избегает встреч, выглядит эмоционально «плоским». Ухудшается гигиена, питание становится нерегулярным, накапливаются бытовые долги. При этом человек может не испытывать явной печали и не жаловаться на тоску — его субъективное переживание нередко описывается как «пусто», «нет смысла начинать», «не тянет», «все слишком сложно». В клиническом контексте негативные симптомы часто обсуждают при обращении после первого психотического эпизода или при длительном течении расстройств шизофренического спектра, когда острые продуктивные проявления уменьшились, но функциональное восстановление идет медленно. Другой частый повод — жалобы семьи на «остыл, стал другим», «ничего не хочет», «перестал общаться». Важно, что внешняя бедность эмоций не равна отсутствию чувств: некоторые люди переживают эмоции внутри, но выражают их слабо (особенно при тревоге, медикаментозной седации или навыковом дефиците коммуникации). Негативная симптоматика нередко сочетается с когнитивными трудностями: снижением скорости обработки информации, внимания, рабочей памяти, планирования. Эти когнитивные изменения могут усиливать аволицию: человеку трудно организовать последовательность шагов, и он избегает задач, которые раньше выполнял автоматически. Также возможны сопутствующие нарушения сна, снижение физической активности, дефицит социального подкрепления и сужение круга общения. Чего негативная симптоматика НЕ означает: она не является «доказательством лени», не является моральным выбором, не говорит автоматически о низком интеллекте или отсутствии эмпатии. Также наличие негативных симптомов само по себе не позволяет установить конкретный диагноз — требуется оценка длительности, динамики, наличия психотических и аффективных симптомов, истории лечения, употребления веществ, неврологических и соматических факторов. Важно учитывать культурные особенности эмоциональной экспрессии и условия жизни: бедность контактов и монотонность речи могут быть вторичны к изоляции, выученной беспомощности или длительной безработице.

Причины и механизмы

Механизмы негативной симптоматики рассматривают в био‑психо‑социальной модели. На биологическом уровне обсуждают дисфункции нейронных сетей, связанных с мотивацией и вознаграждением, когнитивным контролем и социальным познанием. При расстройствах шизофренического спектра негативные симптомы связывают с нарушениями интеграции префронтальных областей с лимбическими структурами и стриатумом, изменениями в дофаминергической и глутаматергической регуляции, а также с нейрокогнитивными дефицитами. Важно, что эти объяснения носят вероятностный характер и не заменяют клиническую оценку конкретного человека. С практической точки зрения полезно различать «первичный дефицит» и вторичные факторы, которые поддерживают симптоматику по замкнутому циклу. Частый цикл выглядит так: снижение энергии/инициативы → меньше действий и социальных контактов → меньше положительного подкрепления и больше изоляции → ухудшение настроения и уверенности, рост тревоги перед задачами → еще больше избегания → усиление дефицита навыков и функционального снижения. Если добавляется когнитивная перегрузка (сложно планировать, концентрироваться), то даже простые дела воспринимаются как «слишком большие», и человек выбирает пассивность как способ снизить напряжение. Вторичные причины и поддерживающие факторы включают: 1) Депрессивные симптомы: при депрессии ведущими могут быть сниженное настроение, чувство вины, суточные колебания, негативные убеждения о себе; внешне это может быть похоже на аволицию и ангедонию. 2) Тревога и избегание: человек отказывается от общения и активности из-за страха оценки, подозрительности, панических симптомов или социальной тревоги; внешне это выглядит как асоциальность. 3) Активные психотические переживания: идеи отношения, слуховые феномены или растерянность могут заставлять человека «замереть» и сузить активность. 4) Побочные эффекты лекарств: избыточная седация, экстрапирамидные нарушения, акатизия, эмоциональная «притупленность»; иногда требуется пересмотр дозы/препарата специалистом. 5) Употребление веществ: каннабис, алкоголь, стимуляторы и седативные средства могут усиливать апатию, когнитивные трудности и социальный спад. 6) Социальные факторы: одиночество, отсутствие структурированного дня, безработица, стигма, конфликтная семейная среда; они уменьшают возможности для «тренировки» инициативы и коммуникации. Ангедония при негативной симптоматике часто связана не столько с полной неспособностью чувствовать удовольствие, сколько с нарушением ожидания награды и планирования приятной активности: человеку сложно представить, что занятие принесет пользу, и трудно организовать его. Поэтому работа с поведенческой активацией, структурированием и микропланированием может быть особенно релевантна, если исключены медицинские и лекарственные причины.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при негативной симптоматике обычно строится по нескольким направлениям, потому что разные механизмы требуют разных вмешательств. Первым шагом является уточнение, первичные ли это негативные симптомы или вторичные (депрессия, тревога, активный психоз, побочные эффекты лечения, употребление веществ, соматические проблемы). От этого зависит стратегия. 1) Психиатрическая оценка и медикаментозная поддержка по показаниям. При расстройствах шизофренического спектра базисное лечение часто включает антипсихотики, которые уменьшают риск обострений и выраженность позитивной симптоматики; при этом влияние на негативные симптомы может быть ограниченным и неоднородным. Если есть выраженная сонливость, заторможенность, акатизия или экстрапирамидные явления, врач может рассмотреть коррекцию дозы, времени приема, смену препарата или добавление средств для коррекции побочных эффектов. Если выявляются депрессивные или тревожные расстройства, может обсуждаться отдельная терапия этих состояний, но решение всегда индивидуально из‑за риска лекарственных взаимодействий и особенностей течения. 2) Психотерапия и психосоциальные вмешательства. Наиболее применимы структурированные подходы, ориентированные на поведение, навыки и когниции: - Когнитивно‑поведенческая терапия для психозов (CBTp) может помогать снижать вторичную апатию, связанную с убеждениями «ничего не получится», «я не справлюсь», а также работать с сопутствующей тревогой и остаточными продуктивными переживаниями. - Поведенческая активация и функциональная реабилитация: совместное составление очень конкретного плана дня с упором на действия, а не на «настроение», разбиение задач на короткие шаги, учет усталости и когнитивной нагрузки. Важен подбор задач, которые дают измеримый результат (например, 10 минут прогулки, один звонок, один бытовой пункт). - Тренинг социальных навыков и поддерживаемая занятость (модели vocational rehabilitation, включая IPS) помогают восстановить коммуникацию и роль функционирования; это особенно важно при асоциальности и алогии. - Когнитивная ремедиация при выявленных когнитивных дефицитах может улучшать внимание, рабочую память и планирование, что косвенно снижает аволицию. 3) Семейная психообразовательная работа. Близким полезно понимать, что эмоциональная бедность и снижение инициативы — не «упрямство» и не «манипуляция». В рамках семейной работы обсуждают: как давать короткие, ясные просьбы; как снижать уровень конфликтности и критики; как поддерживать автономию без чрезмерного давления; как реагировать на отказ, не разрушая контакт. Это может уменьшать выраженность вторичных негативных проявлений, связанных со стрессом. 4) Повседневные опоры и средовые изменения. Структура дня, напоминания, визуальные списки, фиксированные «якоря» (сон, еда, гигиена, короткая прогулка), минимизация отвлекающих факторов, создание простых рутин для самообслуживания. При этом важно избегать нереалистичных планов: перегруз часто приводит к срыву и усилению избегания. Полезна оценка сна, физической активности и питания, так как хроническое недосыпание и низкая подвижность усиливают заторможенность и когнитивную «туманность». 5) Мониторинг рисков и коморбидностей. Негативная симптоматика может сопровождаться социальной изоляцией, ухудшением ухода за здоровьем, финансовыми проблемами. Регулярная оценка употребления веществ, суицидальных мыслей, насилия в семье, а также соматических заболеваний (например, эндокринных нарушений, анемии) повышает безопасность. Оптимальный план обычно комбинирует медицинское наблюдение и реабилитационные методы, нацеленные на функциональное восстановление. Критерием эффективности часто служит не «яркость эмоций», а возвращение конкретных навыков: устойчивый режим дня, способность завершать небольшие задачи, увеличение социальных контактов и участие в учебе/работе в посильном объеме.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту (психиатру, клиническому психологу, психотерапевту) стоит, если признаки негативной симптоматики держатся несколько недель и приводят к заметному снижению функционирования: человек перестает учиться/работать, нарушается самообслуживание, резко сокращаются контакты, появляется выраженная апатия и безразличие к ранее важным вещам. Особенно важно не откладывать оценку, если изменения возникли впервые или быстро нарастают. Поводы для очной консультации также включают: сочетание апатии с подозрительностью, странностями восприятия, выраженной дезорганизацией поведения или речи; значительное снижение речи и инициативы после психотического эпизода; появление проблем с памятью и ориентацией; заметная дневная сонливость и заторможенность на фоне приема психотропных препаратов; регулярное употребление алкоголя/каннабиса/других веществ, после чего становится «пусто» и трудно включаться в жизнь. Если близкие отмечают ухудшение гигиены, питания или человек перестал выходить из дома, это также достаточный повод для обследования. На приеме обычно уточняют динамику симптомов, наличие депрессии и тревоги, возможные психотические переживания, качество сна, прием лекарств и их переносимость, употребление веществ, соматическое состояние, уровень когнитивных трудностей и социальные условия. Иногда могут понадобиться лабораторные анализы или консультации других специалистов, чтобы исключить обратимые причины (например, эндокринные и неврологические). Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Schizophrenia or other primary psychotic disorders. 2019 (online version, current release).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline CG178. 2014 (updated).
• Correll CU, Schooler NR. Negative symptoms in schizophrenia: a review and clinical guide for recognition, assessment, and treatment. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020.
• Marder SR, Galderisi S. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2017.