Кататонический ступор

Клинический контекст

В клинической практике кататонический ступор чаще всего становится причиной обращения, когда родственники или коллеги замечают резкое изменение поведения: человек «застыл», перестал отвечать, подолгу сидит или лежит в одной позе, не реагирует на просьбы, не ест и не пьёт, может не ходить в туалет или делает это крайне затруднённо. Иногда ступор развивается постепенно (на фоне нарастающей тревоги, бессонницы, психотических переживаний или тяжёлой депрессии), а иногда — относительно быстро, в течение часов или суток, например при отмене/смене психотропных препаратов, интоксикации, на фоне инфекции или неврологического процесса. Для кататонического ступора характерны наблюдаемые «поведенческие» феномены, которые кажутся окружающим странными или намеренными, но обычно не являются сознательной демонстрацией. Примеры: человек не выполняет простую инструкцию «пожмите руку», но может выполнить более сложное действие; может сохранять неудобную позу, не меняя её; может молчать, но издавать отдельные звуки; может сопротивляться попытке накормить или переместить, либо наоборот — быть чрезмерно податливым и «как восковой». В разговоре с близкими важно избегать интерпретаций вроде «он/она упрямится» или «манипулирует»: при кататонии нарушаются моторная и поведенческая регуляция, а также взаимодействие с внешними стимулами. Нередко присутствуют сопутствующие проявления: выраженная тревога, бессонница, психотические симптомы (бредовые идеи, галлюцинаторные переживания), признаки тяжёлого депрессивного эпизода, а также соматические осложнения — обезвоживание (сухость слизистых, редкое мочеиспускание), истощение, запор, тахикардия. В стационарных условиях оценка обычно включает мониторинг витальных функций и поиск обратимых причин. Чего кататонический ступор обычно НЕ означает: это не «лень», не «плохой характер» и не обязательно свидетельство необратимого ухудшения. Он также не равен коме: при кататонии человек может сохранять контактность на невербальном уровне или частично понимать обращённую речь. Одновременно неверно и обратное упрощение: «просто заговорите с ним — и отпустит». Поскольку кататония может быть связана как с психическими, так и с медицинскими причинами, клинически корректный подход — рассматривать её как синдром, требующий диагностики причин и оценки рисков, а не как самостоятельное объяснение происходящего.

Причины и механизмы

Единого механизма кататонического ступора не существует; он рассматривается как результат сбоя в системах, обеспечивающих инициирование движений, поведенческую гибкость и реакцию на стимулы. На уровне нейробиологии обсуждаются дисрегуляция тормозно-возбудительных процессов (в том числе ГАМК-ергических и глутаматергических), нарушения дофаминергической передачи и вовлечение кортико-стриато-таламо-кортикальных контуров, отвечающих за запуск и переключение действий. Эти модели согласуются с клиническим наблюдением, что у части пациентов кататонические симптомы уменьшаются при применении бензодиазепинов (усиление ГАМК-ергической передачи) и/или электросудорожной терапии по показаниям. С клинической точки зрения полезно выделять группы факторов, на фоне которых кататонический ступор встречается чаще: 1) Психические расстройства. Кататония может сопровождать расстройства настроения (тяжёлый депрессивный эпизод, мания), расстройства спектра шизофрении и другие психотические состояния. В таких случаях ступор нередко развивается на фоне выраженных аффективных или психотических переживаний, однако внешне может быть заметна прежде всего двигательная «остановка». 2) Медицинские и неврологические причины. Кататониеподобная картина возможна при энцефалитах (в том числе аутоиммунных, например анти-NMDA-рецепторном), эпилептических состояниях (включая неконвульсивный статус), опухолях и инсультах, метаболических нарушениях (электролитные сдвиги, печёночная/почечная недостаточность), эндокринных нарушениях, гипоксии, тяжёлых инфекциях. Поэтому при подозрении на кататонию важно не ограничиваться психиатрической трактовкой и оценивать соматический статус. 3) Вещества и лекарства. Кататонические симптомы могут возникать при интоксикациях или отмене некоторых веществ, а также как осложнение лекарственной терапии. Особое внимание уделяют дифференциации с нейролептическим злокачественным синдромом, который может клинически перекрываться с злокачественной кататонией. Механизмы поддержания на поведенческом уровне можно представить как «цикл обездвиживания»: снижение инициативы и реактивности приводит к уменьшению двигательной активности и общения; это усиливает изоляцию, нарушает сон и питание, ухудшает соматическое состояние и повышает общую физиологическую нагрузку; в ответ мозг ещё сильнее «снижает» доступность произвольных действий. Важную роль могут играть гиперактивация стрессовых систем и нарушение переключения между состояниями «готовности действовать» и «защитного замирания». Однако при кататонии это не сводится к обычной реакции страха: присутствуют специфические моторные феномены (восковидная гибкость, негативизм, эхофеномены), которые указывают на синдромальный уровень нарушения регуляции.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при кататоническом ступоре строится вокруг двух задач: 1) обеспечить безопасность и предотвратить соматические осложнения; 2) выявить и лечить причину кататонического синдрома. Тактика зависит от тяжести состояния, доступности контакта, наличия лихорадки/вегетативной нестабильности, питания и гидратации, а также от подозрения на медицинскую (неврологическую/метаболическую) причину. Медицинская оценка и неотложные меры. При выраженном ступоре часто требуется стационарное наблюдение. Важны контроль дыхания, температуры, пульса, давления, оценка обезвоживания и риска тромбозов, организация питания и жидкости (по показаниям — парентеральная/энтеральная поддержка), профилактика пролежней и контрактур, контроль мочеиспускания и стула. Параллельно проводят обследование для исключения опасных причин: анализы крови (электролиты, печёночные/почечные показатели, воспалительные маркеры), оценка инфекций, токсикологический скрининг по клиническим показаниям, ЭКГ, иногда нейровизуализация, ЭЭГ (особенно при подозрении на неконвульсивный эпилептический статус), консультации невролога/терапевта. В случаях подозрения на аутоиммунный энцефалит нужны профильные исследования по клиническим протоколам. Фармакотерапия по показаниям. В ряде клинических руководств описан «бензодиазепиновый тест» (например, с лоразепамом) как диагностико-терапевтический приём: у части пациентов кататонические симптомы заметно уменьшаются в течение часов, что поддерживает диагноз кататонии и помогает быстро снизить риск осложнений. Конкретный препарат, дозировки и схема всегда определяются врачом с учётом возраста, соматических рисков и сопутствующей терапии. Если кататония связана с психотическим или аффективным расстройством, дальнейшее лечение направляют на основное состояние, но выбор средств требует осторожности: некоторые антипсихотики при определённых сценариях могут усугублять двигательные нарушения или осложняться состояниями, перекрывающимися с кататонией. При подозрении на нейролептический злокачественный синдром подход иной, поэтому дифференциация принципиальна. Электросудорожная терапия (ЭСТ). При тяжёлой кататонии, недостаточном ответе на бензодиазепины, при злокачественных признаках (лихорадка, ригидность, вегетативная нестабильность) ЭСТ рассматривается как один из наиболее эффективных методов с доказательной базой, выполняемый в условиях стационара с анестезиологическим обеспечением. Решение принимается консилиумом, с оценкой противопоказаний и рисков. Психологическая и средовая поддержка. Пока выражен ступор, классическая разговорная психотерапия часто невозможна. Однако важны принципы общения и ухода: спокойный голос, короткие фразы, один стимул за раз, мягкое объяснение действий перед прикосновением (чтобы уменьшать испуг), уменьшение сенсорной перегрузки, предсказуемый распорядок, наблюдение за болью и дискомфортом (которые человек может не сообщать). Если контакт частично сохранён, полезны простые ориентирующие подсказки (где он находится, кто рядом, что будет происходить), поддержание достоинства и приватности. После купирования ступора помощь часто включает психообразование пациента и семьи (что такое кататония, как распознавать ранние признаки ухудшения), план профилактики рецидивов и лечение основного расстройства: психотерапию, направленную на аффективные/психотические симптомы и стресс-уязвимость, восстановление сна, работу с последствиями госпитализации и снижением функциональности. При наличии медицинской причины ключевым становится профильное лечение (например, противовоспалительная/иммунная терапия при энцефалите по показаниям). Цель — не «переломить» человека усилием, а восстановить безопасность, физиологическую стабильность и способность к произвольным действиям через медицински обоснованные вмешательства.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращаться за очной помощью следует всегда, если есть подозрение на кататонический ступор, поскольку промедление увеличивает риск соматических осложнений и пропуска опасной медицинской причины. Поводы для срочной (в тот же день) оценки врачом/вызова неотложной помощи: - человек почти не двигается, молчит, долго сохраняет одну позу, не реагирует на обращение или реагирует крайне слабо; - отказ от воды/еды, заметное обезвоживание, невозможность самостоятельно сходить в туалет; - выраженная мышечная ригидность, болезненность, пролонгированное напряжение, признаки истощения; - лихорадка, резкие колебания давления/пульса, потливость, спутанность, нарастающая слабость (возможные признаки злокачественного течения); - чередование ступора с эпизодами резкого возбуждения, агрессии, попыток убежать, самоопасного поведения; - появление симптомов после смены/отмены психотропных препаратов, на фоне интоксикации, инфекции, судорожных эпизодов или после травмы; - впервые возникшее состояние такого рода, особенно без установленного психиатрического диагноза: важно исключить неврологические и метаболические причины. Если ситуация менее острая (частичный контакт сохраняется, человек пьёт и ест, но заметно «замирает», мало говорит, проявляет негативизм или странную неподвижность), всё равно желательно в ближайшие дни организовать очную консультацию психиатра, а при сомнениях — терапевта/невролога. До осмотра стоит обеспечить наблюдение, доступ к воде, контроль сна, не оставлять человека одного надолго и не пытаться силой «расшевелить» — это может усилить сопротивление и риск травм. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: World Health Organization; 2019.
• Fink M, Taylor MA. Catatonia: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.
• Rogers JP, Pollak TA, Blackman G, David AS. Catatonia and the immune system: a review. Lancet Psychiatry. 2019;6(7):620-630.
• The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.