Кататонический синдром

Клинический контекст

В клинической практике кататонический синдром чаще всего заметен окружающим: человек может часами сидеть или лежать неподвижно, не реагировать на обращение, не менять позу даже при очевидном дискомфорте, не принимать пищу и воду. Иногда наблюдается «застывание» с фиксированным взглядом, напряжением мышц, отказом от контакта, либо, напротив, парадоксальная податливость — конечности остаются в приданном положении. В быту это может начаться как резкое «выключение» из общения после сильного стресса, на фоне нарастающей депрессии, психотических переживаний или соматического ухудшения. Другой вариант — кататоническое возбуждение: двигательная активность становится хаотичной, нецеленаправленной, плохо управляемой; человек может метаться, повторять одни и те же движения, внезапно вскакивать, срывать одежду, выкрикивать отдельные слова или, наоборот, оставаться без речи при бурной моторике. Такое состояние особенно рискованно из‑за травм, истощения, обезвоживания и конфликтов с окружающими. Типичные причины обращения: внезапная неподвижность и «не отвечает», отказ от еды и воды, длительное неподвижное лежание, странные позы, выраженное возбуждение без ясной причины, сочетание с психотическими симптомами (бред, галлюцинации), тяжелой депрессией (подавленность, суицидальные мысли), лихорадкой или спутанностью сознания. Нередко присутствуют сопутствующие проявления: выраженная тревога, бессонница, колебания вегетативных показателей (пульс, давление), нарушения терморегуляции, а также признаки основного расстройства. Чего кататония НЕ означает: это не доказательство «плохого характера» или сознательного саботажа; не обязательно указывает на шизофрению; не всегда сопровождается утратой интеллекта. Также важно не путать кататонию с обычной усталостью, сильной интроверсией или добровольным молчанием: при кататонии заметны качественно иные моторные феномены (мутизм с моторными симптомами, восковая гибкость, эхофеномены), резкое изменение привычного функционирования и потенциальная медицинская опасность. Из‑за разнообразия причин клиническая оценка обычно включает осмотр психиатра и врача общего профиля/невролога, сбор лекарственного анамнеза (включая нейролептики, противорвотные, противосудорожные), оценку витальных функций и, при необходимости, лабораторные и инструментальные исследования.

Причины и механизмы

Единого механизма кататонического синдрома не существует: это конечный общий путь разных нарушений, влияющих на регуляцию движений, мотивации и реакций на стимулы. На нейробиологическом уровне обсуждается дисбаланс тормозных и возбуждающих систем мозга (в частности, GABA‑ергической и глутаматергической передачи) и вовлечение дофаминовых путей, а также нарушений в кортико‑стриато‑таламо‑кортикальных контурах, которые участвуют в запуске и торможении движений. Эти модели объясняют, почему при кататонии могут сочетаться «замирание» и вспышки возбуждения, а также почему некоторые целевые вмешательства бывают эффективными. Факторы, на фоне которых кататония встречается чаще: - Психические расстройства: расстройства шизофренического спектра; биполярное расстройство (в т.ч. тяжелые эпизоды мании/депрессии); тяжелая депрессия с психомоторной заторможенностью; постродовые психические состояния. - Медицинские/неврологические состояния: энцефалиты (в т.ч. аутоиммунные), эпилепсия и постиктальные состояния, опухоли/инсульты, выраженные метаболические нарушения (электролиты, печеночная/почечная недостаточность), инфекции с высокой температурой, тиреоидные расстройства. - Лекарственные и токсические влияния: побочные реакции на нейролептики и другие препараты, отмена некоторых седативных средств, интоксикации. Поддерживающие «петли» в повседневности зависят от формы кататонии. При ступоре важны физиологические риски: обезвоживание и голод усиливают слабость и спутанность, пролонгируя неподвижность; длительное лежание повышает риск тромбозов и пролежней, что ухудшает соматическое состояние и осложняет восстановление. При возбуждении формируется цикл истощения: бессонница и перегрузка приводят к дезорганизации поведения, травмам, конфликтам и применению ограничительных мер, которые могут усилить стресс и моторные симптомы. Отдельно выделяют злокачественную кататонию — редкий, но опасный вариант с лихорадкой, выраженной вегетативной нестабильностью и риском полиорганных осложнений; он требует неотложной диагностики и лечения. Психологические и социальные факторы не «вызывают» кататонию напрямую, но могут выступать триггерами или фоном: острый стресс, травматические события, длительное недосыпание, отсутствие поддержки, задержка в обращении за помощью. Важен также фактор распознавания: чем дольше кататония остаётся без лечения, тем выше риск осложнений и тем сложнее восстановление физической активности и питания.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при кататоническом синдроме определяется прежде всего степенью тяжести и предполагаемой причиной. Во многих случаях это состояние требует срочной очной оценки, так как на первый план выходят риски для жизни и здоровья (обезвоживание, гипертермия, тромбозы, травмы, аспирация) и необходимость исключить медицинские причины. Ключевые направления помощи: 1) Медицинская стабилизация и уход. При ступоре часто требуется контроль гидратации и питания, профилактика пролежней и тромбозов, мониторинг температуры, пульса, давления, сатурации, коррекция электролитов. В условиях стационара это дополняется наблюдением за дыхательными рисками и безопасностью. 2) Диагностический поиск причины. Врач оценивает психический статус, уровень сознания и ориентировку, наличие лихорадки и вегетативной нестабильности, собирает информацию о лекарствах (включая нейролептики и противорвотные), употреблении веществ, эпилептических приступах, инфекциях. По показаниям назначаются анализы крови (в т.ч. КФК, электролиты, функции печени/почек), ЭКГ, нейровизуализация, ЭЭГ, дополнительные исследования для исключения энцефалита и других состояний. 3) Специфическое лечение кататонии. Во многих клинических руководствах как первая линия рассматриваются бензодиазепины (например, лоразепам) по назначению врача; нередко применяют «лоразепам-тест» как часть клинической оценки ответной реакции. Если ответ недостаточен или состояние тяжелое/угрожающее, эффективным методом может быть электросудорожная терапия (ЭСТ), особенно при злокачественной кататонии или сочетании с тяжелой депрессией/манией. Выбор, дозировки и условия проведения определяются специалистами и соматическим статусом пациента. 4) Осторожность с антипсихотиками. Если кататония связана с психозом, антипсихотическая терапия может быть нужна, но старт и тактика подбираются очень осторожно: в некоторых ситуациях нейролептики способны ухудшать кататонические симптомы или перекрываться по картине с нейролептическим злокачественным синдромом. Поэтому при выраженной кататонии приоритетом часто становится ее купирование и исключение опасных медицинских причин, а затем — лечение основного расстройства. 5) Психологическая поддержка и реабилитация после купирования острой фазы. Когда острота симптомов снижается, важны мягкое восстановление активности, сна и питания, обучение родственников распознаванию ранних признаков (снижение речи, нарастание моторной заторможенности, странные повторяющиеся движения), план кризисных действий. Психотерапия подбирается по основному расстройству (например, при депрессии — доказательные подходы к депрессивным симптомам; при психозе — психообразование, работа с стрессом и приверженностью лечению; при биполярном расстройстве — стабилизация режима сна и профилактика рецидивов как часть комплексного плана). Поддержка должна учитывать, что после кататонии человек может испытывать стыд, страх повторения и когнитивную утомляемость; полезна бережная коммуникация, предсказуемость и согласование помощи без давления. В домашних условиях при подозрении на кататонию не следует пытаться «расшевелить» человека силой, давать лекарства без назначения или оставлять одного надолго. Наиболее безопасная стратегия — организовать очный осмотр (вплоть до вызова неотложной помощи при тяжелом состоянии) и обеспечить базовую безопасность до приезда специалистов.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращаться за очной помощью стоит как можно скорее, если вы замечаете сочетание психомоторных нарушений и резкого изменения поведения, особенно когда человек: - длительно неподвижен, почти не реагирует на речь, не отвечает или перестал говорить; - отказывается от воды/еды, не мочится длительное время, выглядит обезвоженным; - удерживает странные позы, «застывает», наблюдаются восковая гибкость, эхолалия/эхопраксия, стереотипии; - резко возбужден, дезорганизован, действует импульсивно, есть риск травм; - имеет лихорадку, выраженную потливость, дрожь, жесткость мышц, резкие скачки давления/пульса; - принимает нейролептики/противорвотные или недавно менял психофармакотерапию, либо есть подозрение на интоксикацию; - недавно перенес приступ, травму головы, инфекцию, есть выраженная спутанность сознания. Красные флаги, требующие неотложной помощи: отсутствие приема жидкости, признаки тяжелой соматической нестабильности (высокая температура, одышка, выраженная слабость), нарастающая спутанность, опасное возбуждение, подозрение на злокачественную кататонию или нейролептический злокачественный синдром. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Catatonia (clinical descriptions and diagnostic guidance).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• Fink M, Taylor MA. Catatonia: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press; 2003.
• The British Association for Psychopharmacology. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia (BAP guidelines).
• Sienaert P. What we have learned about catatonia diagnosis, treatment, and biology. Schizophrenia Bulletin.