Инсомния

Клинический контекст

В клинической практике инсомния часто проявляется как «порочный круг»: после нескольких плохих ночей человек начинает раньше ложиться, позже вставать, подолгу лежать в постели, «догонять» сон днём или в выходные. Это может временно облегчать усталость, но снижает накопление сонного давления к ночи, делает сон более поверхностным и усиливает фрагментацию. Параллельно формируется гипервозбуждение: мысли о том, сколько осталось часов до подъёма, мониторинг ощущений («я всё ещё не сплю»), проверка часов, а иногда и борьба со сном (попытки «вынудить» себя заснуть). Такая когнитивно‑эмоциональная активированность повышает тонус симпатической нервной системы и мешает естественному засыпанию. Типичные сценарии обращения: — трудности засыпания на фоне рабочего стресса, конфликтов, перегрузки информацией и позднего использования экранов; — ночные пробуждения у людей с тревожностью, перфекционизмом, склонностью к руминативным размышлениям; — ранние пробуждения с чувством «больше не усну», нередко при депрессивных состояниях (но это не специфический признак и встречается и при иных причинах); — ухудшение сна при соматических симптомах: боль, зуд, одышка, частое мочеиспускание, изжога, приливы, побочные эффекты стимуляторов или некоторых антидепрессантов. Сопутствующие проявления могут включать напряжение в мышцах, головные боли, колебания аппетита, раздражительность, снижение либидо, повышенную чувствительность к шуму и свету, а также тревожные «проверки» сна (фитнес‑трекеры и приложения), которые иногда усиливают фиксацию на качестве сна. Чего инсомния не означает: она не доказывает наличие «неизлечимой» болезни и сама по себе не является маркером психоза или деменции. Также важно не приравнивать усталость к сонливости: при инсомнии человек может быть истощён, но не засыпать днём из‑за сохраняющегося внутреннего напряжения. Для уточнения причин полезны дневник сна, оценка режима, употребления кофеина/алкоголя, а при подозрении на апноэ сна или синдром беспокойных ног — целенаправленный опрос и при необходимости инструментальная диагностика.

Причины и механизмы

Инсомния формируется и поддерживается биопсихосоциальными факторами. Удобна модель «предрасполагающие — провоцирующие — поддерживающие». Предрасполагающие факторы: индивидуальные особенности регуляции возбуждения (склонность к гипервозбуждению), тревожный темперамент, повышенная чувствительность к стрессу, семейная история нарушений сна, нерегулярные графики (сменная работа), хронические заболевания. Провоцирующие факторы: острый стресс, утрата, экзамены, болезнь, смена часового пояса, обострение боли, гормональные изменения, отмена/начало некоторых препаратов, употребление стимуляторов, никотина или алкоголя. Поддерживающие механизмы часто становятся центральными при хронизации: — Поведенческий компонент: увеличение времени в постели, «высыпание» в выходные, дневной сон, снижение дневной активности и света, что уменьшает гомеостатическую потребность во сне и сдвигает циркадные ритмы. — Когнитивный компонент: катастрофизация последствий («если не посплю — всё сорвётся»), селективное внимание к признакам усталости, завышенные ожидания («должен спать 8 часов всегда»), а также условнорефлекторная связь «кровать = тревога и бодрствование». — Физиологический компонент: повышенная активация (частый пульс, напряжение мышц, ощущение «внутреннего разгона»), усиление стресс‑реакции и нарушенная способность переключаться в состояние отдыха. Важную роль играет циркадная система: поздние отходы ко сну, недостаток утреннего света, яркий свет экранов вечером могут сдвигать биологические часы. Алкоголь иногда ускоряет засыпание, но ухудшает вторую половину ночи, усиливая фрагментацию. Кофеин (особенно во второй половине дня) уменьшает сонливость и может провоцировать поверхностный сон. Наконец, инсомния нередко сосуществует с психическими расстройствами, но не сводится к ним: тревога и депрессия могут усиливать нарушения сна, а хронический плохой сон, в свою очередь, повышает уязвимость к тревожно‑депрессивной симптоматике. Поэтому оценка должна учитывать обе стороны связи и не ограничиваться только «поиском стресса».

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при инсомнии подбирают по типу (острая/хроническая), выраженности дневных последствий, сопутствующим заболеваниям и лекарственной нагрузке. Наиболее доказательным психологическим методом при хронической инсомнии считается когнитивно‑поведенческая терапия инсомнии (КПТ‑И), которую можно проходить очно или в структурированных программах. Ключевые компоненты КПТ‑И: — Стимул‑контроль: восстановление связи «кровать = сон», а не место для длительных размышлений, работы или бесконечных попыток уснуть. Обычно обсуждают правила: ложиться только при сонливости, использовать постель для сна и сексуальной активности, вставать, если сон не приходит длительное время, и возвращаться, когда сонливость появляется. — Ограничение времени в постели (sleep restriction / sleep scheduling): временное сокращение «окна сна», чтобы усилить сонное давление и уплотнить сон, с последующей постепенной корректировкой по дневнику сна. — Когнитивная работа: выявление и проверка убеждений о сне (например, «я обязан спать идеально», «я точно заболею, если не посплю одну ночь»), обучение более реалистичным ожиданиям и снижению ночной ментальной активности. — Релаксационные и соматические техники: методы снижения физиологического возбуждения (диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, техники внимания), подбираемые индивидуально, чтобы не превращать их в «обязательный ритуал контроля сна». — Психообразование о регуляции сна: сонное давление, циркадные ритмы, влияние света, кофеина, алкоголя и нерегулярного подъёма. Поддерживающие меры режима обычно включают: стабильное время подъёма (даже после плохой ночи), достаточную дневную активность и утренний свет, ограничение кофеина во второй половине дня, осторожность с алкоголем как «снотворным», снижение яркого света и эмоционально активирующих занятий перед сном. При выраженной тревожности полезны отдельные стратегии работы с руминативными мыслями (например, «время для беспокойства» днём, структурирование задач, письменное планирование), чтобы уменьшить перенос нерешённых вопросов в ночь. Медикаментозная поддержка может рассматриваться по показаниям врачом, особенно при тяжёлой кратковременной инсомнии или при коморбидных состояниях. Выбор зависит от профиля симптомов, возраста, риска падений, взаимодействий с другими препаратами и вероятности формирования зависимости. В клинических руководствах подчёркивается осторожность с длительным применением бензодиазепинов и Z‑препаратов; иногда рассматривают другие опции (например, низкие дозы некоторых седативных антидепрессантов при сопутствующей депрессии/тревоге, препараты мелатонина при циркадных сдвигах) — только после очной оценки. Если инсомния связана с другой проблемой, важна этиологическая коррекция: лечение боли, ГЭРБ, коррекция ночной одышки, терапия апноэ сна, лечение синдрома беспокойных ног, пересмотр стимуляторов/глюкокортикоидов и времени их приёма. Для части людей полезна совместная работа: врач (соматическая и лекарственная часть) + психолог/психотерапевт (КПТ‑И и навыки).

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за профессиональной помощью стоит, если нарушения сна повторяются и мешают дневной жизни: снижают работоспособность, приводят к ошибкам за рулём/на работе, усиливают тревожность или подавленность, провоцируют конфликты, ухудшают контроль хронических заболеваний. Поводом для консультации являются ситуации, когда проблемы со сном сохраняются несколько недель, несмотря на попытки наладить режим, или когда вы вынуждены регулярно использовать алкоголь/самолечение для засыпания. Отдельные «красные флаги», требующие более тщательной очной оценки: — громкий храп, остановки дыхания во сне, выраженная дневная сонливость (риск обструктивного апноэ сна); — неприятные ощущения в ногах с потребностью двигать ими вечером/ночью (возможен синдром беспокойных ног); — резкие изменения поведения во сне, опасные движения, частые эпизоды спутанности при пробуждении; — выраженная тревога, панические атаки, навязчивые мысли, стойкое снижение настроения, утрата интереса; — использование снотворных без контроля, рост доз, сочетание с алкоголем или другими седативными веществами; — инсомния на фоне беременности, тяжёлых соматических симптомов (боль, одышка, частое мочеиспускание), либо у пожилых с риском падений. На приёме обычно уточняют тип нарушения (засыпание/пробуждения/ранний подъём), длительность, дневные последствия, график сна, употребление кофеина/никотина/алкоголя, лекарства, психическое состояние и при необходимости назначают дневник сна и обследование на соматические причины. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing; 2022.
• World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Sleep-wake disorders (Chronic insomnia disorder и др.).
• Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research. 2017;26(6):675-700.
• Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders—Third Edition: highlights and modifications. Chest. 2014;146(5):1387-1394.
• Morin CM, Espie CA. The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. Oxford University Press; 2012.