Гипорефлексия

Клинический контекст

В клинике гипорефлексию чаще обнаруживают на приеме у невролога при жалобах на слабость, «ватные» ноги, онемение, покалывание, боли по ходу нерва, судороги или неустойчивость. Нередко человек приходит не с запросом «снижены рефлексы», а с функциональными ограничениями: стало сложнее подниматься по лестнице, быстрее устают кисти, появилась неуклюжесть, изменился почерк, стали подворачиваться стопы. При осмотре врач может отметить снижение или асимметрию коленных/ахилловых рефлексов, а также сопутствующие признаки — снижение вибрационной чувствительности, гипотонию мышц, атрофию, фасцикуляции, изменения походки. Типичные сценарии, где гипорефлексия имеет диагностическое значение: 1) Радикулопатия или компрессия корешка (например, при грыже диска): рефлекс снижен с одной стороны, часто сочетается с корешковой болью, изменением чувствительности по дерматому и ограничением движений. 2) Полинейропатия (например, при диабете, алкоголизации, дефицитах витаминов, некоторых токсических влияниях): рефлексы снижаются симметрично, обычно сильнее в стопах, часто есть «перчаточно-носковый» тип нарушений чувствительности. 3) Острые иммунные невропатии (например, вариант синдрома Гийена—Барре): быстро прогрессирующая слабость с выраженным снижением/исчезновением рефлексов требует срочной очной оценки. 4) Лекарственные и метаболические влияния (седативные препараты, нарушения электролитов): снижение рефлексов может идти вместе с общей заторможенностью, изменениями сердечного ритма, мышечной слабостью. Чего гипорефлексия не означает сама по себе: она не является доказательством «психосоматики», не равна диагнозу «паралич» и не указывает автоматически на необратимое поражение. На выраженность рефлексов влияют техника исследования (положение конечности, расслабление мышц), тревога или напряжение, температура конечности, болевой синдром, а также возраст. Поэтому значимость находки повышается, когда гипорефлексия стойкая, асимметричная, прогрессирует или сопровождается объективными неврологическими симптомами.

Причины и механизмы

Механизм гипорефлексии связан со снижением эффективности рефлекторной дуги или с уменьшением возбудимости мотонейронов и синаптической передачи. Условно причины можно рассматривать по уровню «петли»: 1) Периферический нерв и корешок (афферентное/эфферентное звено). Повреждение или демиелинизация нервных волокон замедляет проведение импульса, из-за чего ответ становится слабее или исчезает. Это типично для полинейропатий (метаболических, токсических, дефицитарных), мононейропатий, радикулопатий при компрессии, а также для некоторых наследственных нейропатий. При демиелинизации часто страдает скорость проведения; при аксональном поражении — амплитуда ответа и сила мышц. 2) Спинномозговой сегмент. Если страдают нейроны передних рогов или внутрисегментарные связи, рефлекс может снижаться в соответствующем сегменте. Это встречается при некоторых заболеваниях мотонейрона и при структурных поражениях спинного мозга на уровне сегмента, хотя при поражении проводящих путей выше уровня чаще ожидают усиление рефлексов. 3) Нервно-мышечное соединение и мышца. При нарушении передачи в нервно-мышечном синапсе или первичных мышечных заболеваниях выраженность сухожильных рефлексов может снижаться, особенно если на первый план выходит слабость и утомляемость. При этом картина часто дополняется специфическими симптомами (например, флюктуация слабости при миастении или проксимальная слабость при миопатиях). 4) Системные и фармакологические факторы, влияющие на возбудимость. Гипотиреоз, нарушения электролитов (например, выраженная гипомагниемия/гипокальциемия могут менять нервно-мышечную возбудимость), интоксикации, действие седативных средств, некоторых противосудорожных препаратов, миорелаксантов и алкоголя способны снижать рефлексы. Механика здесь — изменение мембранного потенциала, синаптической передачи и уровня центральной активации. Поддерживающий «цикл» симптомов в быту часто формируется через ограничение активности из-за слабости/боли: человек меньше двигается, ухудшается переносимость нагрузки, усиливается страх падений, растет мышечная декондиция. Это не причина гипорефлексии как таковой, но фактор, который может усиливать субъективную слабость и функциональные ограничения, особенно при хронических нейропатиях. Отдельно важно помнить: оценка рефлексов чувствительна к расслаблению. Напряжение мышц из-за тревоги, боли или попытки «помочь» врачу иногда делает рефлексы менее воспроизводимыми, поэтому специалист может применять отвлекающие приемы (например, маневр Йендрассика) для более точной оценки.

Поддержка и подходы к помощи

Подход к помощи при гипорефлексии зависит от причины, выраженности и динамики симптомов. Поскольку это признак, стратегия обычно строится вокруг уточнения источника нарушения и уменьшения функциональных последствий. 1) Диагностический этап и наблюдение. Часто первым шагом становится очная неврологическая оценка с проверкой мышечной силы, чувствительности, координации, тонуса и распределения рефлексов. По показаниям назначают электронейромиографию/исследование нервной проводимости (ЭНМГ/НПС) для различения аксонального и демиелинизирующего поражения, а также лабораторные тесты (глюкоза/HbA1c, витамин B12, ТТГ, электролиты, показатели воспаления и др.). При подозрении на корешковую компрессию может обсуждаться МРТ соответствующего отдела позвоночника. 2) Этиологическое лечение (если выявлена причина). Примеры: коррекция гликемии при диабетической нейропатии в рамках общего плана лечения, восполнение дефицита B12 при подтвержденном дефиците, пересмотр потенциально влияющих препаратов (только совместно с врачом), лечение гипотиреоза по эндокринологическим рекомендациям. При некоторых острых иммунных невропатиях помощь может включать специализированное стационарное лечение (например, иммуноглобулин или плазмаферез по показаниям), что требует срочного направления. 3) Симптоматическая и реабилитационная поддержка. Даже когда рефлексы снижены, цель — сохранить безопасность и функцию: лечебная физкультура под контролем специалиста, тренировка равновесия и походки, укрепление мышц с учетом слабости и утомляемости, подбор ортезов при «свисающей стопе» или нестабильности голеностопа. При нейропатической боли применяются доказательные варианты медикаментозной терапии по назначению врача (например, препараты для нейропатической боли), а также немедикаментозные методы (обучение pacing — распределению нагрузки, сон, снижение факторов, усиливающих боль). 4) Психообразование и поведенческие меры, ориентированные на риск. При снижении рефлексов и нарушении чувствительности повышается риск падений и травм: важно обсуждать безопасность дома (освещение, поручни, устранение скользких ковров), подбор удобной обуви, осторожность с горячими поверхностями при сниженной чувствительности. Если присутствует тревога из-за симптомов, полезны краткие психологические интервенции, направленные на управление катастрофизацией и восстановление активности без игнорирования телесных ограничений. 5) Чего обычно избегают. Самостоятельное назначение витаминов «на всякий случай», обезболивающих в больших дозах или резкая отмена психотропных/противосудорожных препаратов без врача могут ухудшить состояние или замаскировать важные признаки. При подозрении на прогрессирующее неврологическое заболевание предпочтительнее ранняя очная диагностика, чем длительное самолечение. Таким образом, помощь при гипорефлексии — это сочетание уточнения причины, коррекции потенциально обратимых факторов, уменьшения симптомов и реабилитации, с индивидуальным планом в зависимости от того, связана ли гипорефлексия с корешковым синдромом, полинейропатией, системным нарушением или иным состоянием.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой (врач общей практики/невролог) стоит, если снижение рефлексов выявлено впервые и сопровождается жалобами или ограничением функции, а также если вы заметили нарастание слабости, изменения походки или чувствительности. Особенно важна консультация, когда гипорефлексия асимметрична (только одна рука/нога), появилась после травмы спины/шеи или сочетается с выраженной болью, отдающей по конечности. Поводы обратиться в ближайшее время (в течение дней–недели): - прогрессирующее онемение, покалывание, жжение в стопах/кистях, особенно с ночным усилением; - частые спотыкания, ощущение «подкашивания» ноги, падения; - слабость в стопе или кисти, трудности с поднятием носка (подозрение на «свисающую стопу»); - сочетание с потерей веса, выраженной усталостью, симптомами эндокринных нарушений (например, непереносимость холода, отеки), либо при известном диабете — ухудшение контроля сахара. Немедленно/срочно требуется очная помощь, если симптомы развиваются быстро (в течение часов–нескольких дней) и нарастают, особенно при распространении слабости снизу вверх, нарушении глотания/речи, одышке, выраженной нестабильности, нарушении контроля мочеиспускания/дефекации или при высокой температуре на фоне неврологических симптомов — такие сочетания требуют исключения потенциально опасных причин. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• ICD-11. International Classification of Diseases 11th Revision. World Health Organization.
• Adams and Victor's Principles of Neurology. 12th ed. McGraw Hill.
• Bradley's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Elsevier.
• Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. McGraw Hill.