Гиперрефлексия

Клинический контекст

В клинике гиперрефлексия обычно обнаруживается на приёме у невролога, терапевта или врача неотложной помощи при осмотре по поводу слабости, онемения, нарушения походки, боли в спине/шее, головокружения, последствий травмы, а также при мониторинге хронических неврологических заболеваний. Нередко человек сам не ощущает «усиленных рефлексов» и узнаёт о находке только из заключения. В других случаях люди описывают связанные ощущения: «мышцы слишком напряжены», «ноги стали деревянными», «подёргивания при растяжении», «сводит икры», «не могу расслабиться». Эти жалобы не равны гиперрефлексии, но могут быть сопутствующими. Типичные клинические сценарии, где гиперрефлексия имеет диагностическое значение: 1) Подозрение на центральное поражение двигательных путей. Тогда вместе с повышенными рефлексами могут присутствовать спастичность (повышение тонуса по спастическому типу), замедленность и скованность движений, патологические стопные знаки, клонусы, снижение тонких движений кисти, изменение походки (например, «ножницы»). 2) Оценка асимметрии. Особенно важна разница между правой и левой стороной или между верхними и нижними конечностями. Асимметрия рефлексов может быть более значимой, чем просто «рефлексы живые». Сопоставление с распределением слабости/онемения помогает локализовать уровень поражения (головной мозг, спинной мозг, проводящие пути). 3) Состояния с повышенной нейромышечной возбудимостью. При некоторых эндокринных состояниях (например, избытке гормонов щитовидной железы) могут отмечаться оживление рефлексов, тремор, сердцебиение, непереносимость жары. При лекарственных реакциях (например, при серотониновом синдроме) гиперрефлексия чаще сочетается с изменением психического состояния, вегетативной нестабильностью, тремором и клонусом. 4) Функциональные факторы во время осмотра. Тревога, ожидание удара молоточком, попытка «помочь» движению, напряжение мышц бедра или стопы могут усиливать рефлекс. Врач обычно старается добиться расслабления и при необходимости применяет отвлекающие манёвры (например, пробу Йендрассика для усиления/стандартизации ответа). Чего гиперрефлексия НЕ означает автоматически: она не является доказательством «психического заболевания», не равна эпилепсии, не подтверждает «инсульт» без других признаков и сама по себе не объясняет все жалобы. Её клиническая ценность определяется сочетанием с другими симптомами (слабость, нарушения речи, зрения, чувствительности, тазовые нарушения, изменения походки) и динамикой во времени. Отдельно важно отличать гиперрефлексию от гиперкинезов и фасцикуляций: последние представляют собой видимые подёргивания мышц, которые могут встречаться и при поражении нижних мотонейронов, где рефлексы нередко снижаются, а не повышаются.

Причины и механизмы

Физиологически сухожильный рефлекс — это быстрая реакция на растяжение мышцы, реализуемая через рефлекторную дугу на уровне спинного мозга. В норме сила ответа регулируется балансом возбуждающих и тормозных влияний: от периферических рецепторов (мышечные веретёна), интернейронов спинного мозга, нисходящих путей из головного мозга и состояния гамма-мотонейронов, которые настраивают чувствительность мышечных веретён. Гиперрефлексия чаще связывается с ослаблением нисходящего тормозного контроля над спинальными рефлексами. Когда проводящие пути, относящиеся к системе верхних мотонейронов (в частности, кортикоспинальные тракты и связанные регуляторные сети), повреждаются или дисфункционируют, спинальные рефлексы могут становиться более выраженными. Это нередко сопровождается спастичностью и появлением патологических рефлексов. Важная деталь: гиперрефлексия при центральных поражениях часто имеет закономерности — например, сочетание с определённым распределением слабости, изменением тонуса и координации. Био‑психо‑социальные факторы здесь проявляются прежде всего в том, как состояние организма и контекст обследования влияют на возбудимость нервной системы: • Биологические факторы: поражения головного/спинного мозга (сосудистые, демиелинизирующие, опухолевые, воспалительные, травматические), компрессия спинного мозга (миелопатия), некоторые нейродегенеративные заболевания с поражением верхних мотонейронов, эндокринные состояния (например, тиреотоксикоз), нарушения обмена и интоксикации/лекарственные реакции, где повышается нейромышечная возбудимость. • Психофизиологические факторы: острый стресс и тревога могут повышать мышечный тонус, усиливать стартл-реакции и мешать расслаблению в момент тестирования. Это способно создать впечатление «очень живых» рефлексов, особенно если измерение проводится однократно и без стандартизации. • Социальные и поведенческие факторы: недосып, переутомление, употребление стимуляторов (например, высоких доз кофеина) и некоторые лекарства могут усиливать тремор и субъективное ощущение «перевозбуждения», что косвенно влияет на результаты осмотра, хотя сами по себе эти факторы не объясняют устойчивую асимметричную гиперрефлексию с неврологическим дефицитом. С точки зрения «петли поддержания», важна ситуация, когда человек, обеспокоенный находкой, начинает постоянно прислушиваться к телу, проверять движения и напряжение мышц, избегать активности и многократно проходить обследования без согласованного плана. Это может усиливать тревогу и мышечное напряжение, а напряжение — усиливать рефлекторные реакции в момент осмотра. Однако такой механизм не отменяет необходимости исключить неврологические причины при наличии красных флагов: гиперрефлексия может быть как функционально вариабельной, так и признаком структурного процесса, и различение требует клинической оценки. Отдельно стоит упомянуть лекарственно-индуцированную гиперрефлексию как часть токсидромов. Например, при серотониновом синдроме ключевыми механизмами являются избыточная серотонинергическая активность и нарушение регуляции на уровне ЦНС и периферии; типично сочетание гиперрефлексии/клонуса с вегетативными симптомами (потливость, тахикардия, колебания давления, гипертермия) и изменением психического состояния. Это клиническая ситуация, требующая срочной медицинской оценки, а не самостоятельных попыток «перетерпеть».

Поддержка и подходы к помощи

Тактика при гиперрефлексии зависит не от самого слова в заключении, а от клинического контекста: есть ли симптомы поражения нервной системы, насколько выражена находка, симметрична ли она, появилась ли недавно, сопровождается ли слабостью, нарушением чувствительности, тазовыми симптомами, лихорадкой, изменением сознания или лекарственными факторами. Поэтому «лечить гиперрефлексию» как отдельное состояние обычно некорректно; корректнее — выявить и, по возможности, лечить причину. Медицинская оценка и обследования (по показаниям): • Неврологический осмотр с оценкой силы, тонуса, координации, чувствительности, патологических рефлексов, походки и распределения симптомов. Важно повторное измерение в расслабленном положении и оценка асимметрии. • Нейровизуализация (МРТ головного и/или спинного мозга) может быть рекомендована, если есть признаки центрального поражения (спастичность, патологические стопные знаки, прогрессирующая слабость, нарушения тазовых функций, травма, подозрение на миелопатию). • Лабораторные анализы — по клинической ситуации: например, ТТГ и свободный Т4 при симптомах тиреотоксикоза; общий анализ крови и биохимия при системных жалобах; оценка лекарственных взаимодействий при подозрении на токсидром. • При подозрении на лекарственную реакцию врач уточняет список препаратов и добавок (антидепрессанты, ингибиторы МАО, триптаны, некоторые обезболивающие и др.), дозировки и недавние изменения. Самостоятельная отмена некоторых препаратов может быть небезопасна; решение лучше принимать вместе с врачом. Лечение причин (примерные направления): • При заболеваниях, затрагивающих верхние мотонейроны и спинной мозг, лечат основное состояние (например, противовоспалительная/иммуномодулирующая терапия при демиелинизирующих заболеваниях, нейрохирургическая/ортопедическая тактика при значимой компрессии, сосудистая профилактика после инсульта — строго по показаниям). На этом фоне могут применяться реабилитационные программы. • При спастичности, которая нередко идёт рядом с гиперрефлексией, используют физическую терапию и реабилитацию (растяжка, тренировка ходьбы, работа с равновесием, ортезирование), а также медикаменты против спастичности по назначению врача (например, баклофен, тизанидин) или локальные методы (ботулинический токсин при фокальной спастичности) — в зависимости от цели (уменьшить боль, улучшить функцию, облегчить уход). • При тиреотоксикозе подход направлен на коррекцию функции щитовидной железы (эндокринолог), что может уменьшать тремор, тревожность и оживление рефлексов. • При подозрении на серотониновый синдром или другое токсическое состояние ключевыми являются прекращение причинных лекарств под медицинским контролем, мониторинг жизненных функций и лечение в условиях, соответствующих тяжести (иногда стационар). Здесь важны скорость распознавания и безопасность. Психологическая поддержка уместна, если находка вызывает выраженную тревогу или формирует избегание активности. Цели — снизить катастрофизацию, помочь различать «объективный признак на осмотре» и субъективные ощущения, сформировать понятный план наблюдения. Используются психообразование, навыки управления тревогой (дыхательные и релаксационные техники, работа с вниманием к телесным сигналам), а при устойчивой тревоге — психотерапия, например когнитивно‑поведенческая. При этом психологическая работа не заменяет неврологическое обследование, если есть неврологические симптомы. Самоподдержка, которая обычно безопасна до визита к врачу (если нет красных флагов): вести краткий дневник симптомов (что именно изменилось, когда началось, что усиливает/уменьшает), собрать список всех препаратов и дозировок, отметить эпизоды падений, слабости, нарушения мочеиспускания/дефекации, а также постараться прийти на осмотр в состоянии максимального расслабления (удобная одежда, достаточно времени, снижение кофеина перед визитом). Это помогает врачу точнее интерпретировать находку и выбрать объём обследования.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой (чаще к неврологу, иногда к терапевту/эндокринологу) стоит, если гиперрефлексия выявлена впервые или стала более выраженной и при этом есть любые дополнительные симптомы со стороны нервной системы. Поводом для планового, но не откладываемого визита обычно являются: • новая или нарастающая слабость в руке/ноге, «скованность» движений, трудности с мелкой моторикой; • изменения походки, частые спотыкания, ощущение «ватных» или «деревянных» ног; • онемение, покалывания, изменение чувствительности по типу «полосы»/«уровня» на туловище; • появление спастичности, болезненных мышечных спазмов, клонуса; • асимметрия рефлексов (заметно сильнее с одной стороны) или сочетание гиперрефлексии с патологическими рефлексами, о которых сообщил врач; • связь с травмой шеи/спины, особенно если есть боль и неврологические симптомы; • признаки возможного эндокринного нарушения (сердцебиение, тремор, потливость, похудение, непереносимость жары) — уместна проверка функции щитовидной железы; • подозрение на лекарственную/токсическую реакцию после изменения дозы или комбинации препаратов, особенно при треморе, возбуждении, потливости, диарее, повышении температуры. Срочная помощь нужна, если симптомы развиваются быстро или сопровождаются опасными признаками: выраженная слабость, нарушение речи/зрения, внезапная асимметрия лица или конечностей, резко усилившаяся неустойчивость, удержание мочи/недержание, нарастающая сонливость/спутанность, высокая температура с мышечной ригидностью или подозрение на тяжёлую лекарственную реакцию. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). World Health Organization.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases. 3rd ed. Sunderland, MA: Sinauer Associates; 2021.
• Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2019.
• Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL (eds.). Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.