Галлюцинации зрительные

Клинический контекст

В клинической практике зрительные галлюцинации чаще всего приводят человека или его близких к врачу по одной из нескольких типичных причин. Первая — внезапное появление «видений» у пожилого человека на фоне колебаний внимания, нарушения сна и дезориентации; в таком случае важно исключать делирий (часто соматически обусловленный) и лекарственные эффекты. Вторая — повторяющиеся эпизоды ярких образов у человека с болезнью Паркинсона или деменцией: нередко это «люди в комнате», животные, мелкие предметы; иногда сохраняется частичная критика, но возможны страх и избегающее поведение. Третья — зрительные феномены у человека со снижением зрения (катаракта, дегенерация сетчатки и др.), когда в относительно ясном сознании возникают сложные сцены или узоры; это может соответствовать синдрому Шарля Бонне и часто усиливается в сумерках и при сенсорной депривации. В повседневности человек может описывать, что «видит тени», «пробегающих животных», «насекомых», «искажения лиц», «узоры на стенах», «вспышки» или «мерцание». Часть феноменов может быть связана с мигренозной аурой (зигзаги, мерцающие скотомы, выпадения поля зрения), с фокальными эпилептическими приступами (краткие стереотипные зрительные образы), с интоксикациями (алкоголь, стимуляторы, некоторые антихолинергические препараты) или с отменой седативных средств. Зрительные галлюцинации не означают автоматически «шизофрению» и не равны «сумасшествию». Они также не всегда связаны с психическими заболеваниями: при делирии ведущими будут колебания сознания и внимания; при офтальмологических причинах — снижение зрения и сохранность ориентировки; при мигрени — типичная динамика ауры и связь с головной болью; при медикаментозных эффектах — временная связь с началом/увеличением дозы. При оценке важно уточнять: когда началось, как часто, сколько длится эпизод, есть ли провоцирующие факторы (темнота, стресс, недосып), что именно видится, есть ли параллельные слуховые феномены, изменилось ли поведение (например, попытки «поймать» объект, уход из дома), а также есть ли соматические симптомы (лихорадка, обезвоживание, боль, колебания давления).

Причины и механизмы

Единый механизм зрительных галлюцинаций зависит от причины, но можно выделить несколько доказательно описанных путей их формирования. 1) Нарушение обработки зрительной информации в мозге. Поражения или функциональные сбои в затылочно‑височных сетях (зрительная кора и ассоциативные области) могут приводить к появлению простых фотопсий или сложных образов. При мигрени кортикальная распространяющаяся депрессия временно изменяет активность коры, вызывая типичную аурную симптоматику. При фокальной эпилепсии патологические разряды в затылочной/височной коре могут давать краткие стереотипные зрительные феномены. 2) Дефицит сенсорного ввода и «освобождение» внутренних образов. При снижении зрения мозг получает меньше достоверной информации извне, и системы предсказания/распознавания могут «достраивать» картину, что рассматривается как один из механизмов синдрома Шарля Бонне. Часто такие образы яркие, повторяются, возникают в условиях слабого освещения или одиночества; критика нередко частично сохранена. 3) Дисбаланс нейромедиаторных систем и регуляции внимания. В делирии ключевую роль играют острые соматические факторы (инфекция, гипоксия, метаболические нарушения, лекарственные эффекты), приводящие к колебаниям уровня бодрствования, нарушению внимания и ошибкам интеграции сенсорной информации. При болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви обсуждаются нарушения холинергической и дофаминергической регуляции, а также дисфункция сетей внимания и зрительного распознавания; на этом фоне повышается вероятность сложных зрительных галлюцинаций. 4) Влияние веществ и лекарств. Алкогольная отмена, интоксикации стимуляторами, высокие дозы антихолинергических средств, некоторые противопаркинсонические препараты, кортикостероиды и другие лекарства могут повышать риск галлюцинаторных переживаний, особенно при сочетании с недосыпом и соматическим истощением. Здесь важна временная связь: начало симптома после изменения дозировки, сочетание с тремором, потливостью, тахикардией, тревогой или спутанностью. Поддерживающие циклы могут включать: тревожное ожидание повторения эпизода, усиление гипервнимания к зрительным ощущениям, избегание темноты/одиночества, недосып из‑за страха, что в свою очередь повышает уязвимость к ошибкам восприятия. В психотическом контексте дополнительным фактором может быть формирование интерпретаций (например, убеждение в «наблюдении») и поведенческая вовлеченность, что усиливает дистресс и риск опасных действий. Поэтому при оценке важны и биологические факторы, и психологические реакции, и социальная среда (изоляция, отсутствие поддержки, доступ к веществам).

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при зрительных галлюцинациях определяется причиной и клинической ситуацией, поэтому оптимально начинать с очной диагностики: сбор анамнеза (включая лекарства, алкоголь/ПАВ, сон), оценка сознания и когнитивных функций, неврологический и офтальмологический контекст. Часто требуется междисциплинарный подход: терапевт/врач общей практики, невролог, психиатр, офтальмолог. 1) Если предполагается делирий или острое соматическое состояние. Приоритет — выявить и лечить медицинскую причину (инфекция, обезвоживание, гипоксия, метаболические нарушения, побочные эффекты/взаимодействия лекарств). Важны меры поддержки ориентации и безопасности: хорошее освещение, очки/слуховые аппараты при необходимости, регулярный контакт с близкими, минимизация ночных пробуждений, контроль боли. Медикаментозная коррекция ажитации и психотических симптомов проводится только по показаниям и с учетом соматического риска; выбор препарата и дозы — зона ответственности врача. 2) При снижении зрения и подозрении на синдром Шарля Бонне. Полезно психообразование: объяснение, что феномен может быть связан с сенсорной депривацией, снижает страх и стигму. Практические меры иногда уменьшают выраженность эпизодов: улучшение освещения, смена фокуса (перевести взгляд, моргнуть, изменить положение), активность, включение звука/разговора как дополнительного сенсорного канала. Ключевой шаг — коррекция зрительного нарушения, если она возможна (лечение офтальмологического заболевания). Медикаменты применяются не всегда; решение индивидуально при выраженном дистрессе. 3) При болезни Паркинсона и деменциях. Важна оценка триггеров (сумерки, усталость, новая обстановка), безопасности дома, а также ревизия терапии: иногда уменьшение дозы или замена препаратов, влияющих на дофаминергическую передачу, снижает галлюцинации, но это должно делаться врачом с учетом моторных симптомов. При необходимости врач может рассматривать антипсихотические средства с учетом профильной переносимости у пациентов с паркинсонизмом и деменцией. Параллельно полезны поддерживающие вмешательства для семьи: как спокойно уточнять реальность, не споря агрессивно, и как снижать тревогу. 4) При мигрени или эпилепсии. При мигрени основной фокус — диагностика ауры и профилактика/купирование приступов по неврологическим рекомендациям. При эпилепсии — подтверждение приступной природы (в том числе по ЭЭГ/клиническим данным) и подбор противосудорожной терапии. В обоих случаях важно не приписывать феномены «психиатрии» без оснований. 5) При психотических расстройствах или тяжелой депрессии с психотическими симптомами. Основой являются психиатрическая оценка, подбор медикаментозного лечения по показаниям, мониторинг риска и психотерапевтическая поддержка. Когнитивно‑поведенческие подходы могут помогать уменьшать дистресс: работа с интерпретациями («что это для меня значит»), проверка реальности, планирование поведения в эпизоде, снижение избегания, нормализация сна. Важна тактика, ориентированная на безопасность и функциональность, а не на спор о «существовании» переживаемого образа. Во всех вариантах значимы: исключение или ограничение алкоголя и других психоактивных веществ, пересмотр лекарств с врачом (включая безрецептурные), восстановление режима сна, а также обучение близких стратегиям реагирования: говорить спокойным тоном, обозначать поддержку, мягко предлагать переключиться и оценивать риски (например, не выходить ночью на улицу в одиночку, если есть дезориентация).

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной медицинской оценкой стоит, если зрительные галлюцинации появились впервые или заметно участились, особенно при наличии любого из следующих признаков: — внезапное начало на фоне лихорадки, выраженной слабости, обезвоживания, боли, одышки, после операции или при резком ухудшении общего состояния; — колебания ясности сознания, трудности удерживать внимание, дезориентация во времени/месте, «провалы» в памяти — это может соответствовать делирию и требует срочного обследования; — выраженное снижение зрения, новые вспышки/«занавес»/выпадения поля зрения, боль в глазу — нужен офтальмолог и исключение неотложной патологии сетчатки; — судорожные приступы, краткие стереотипные эпизоды с «отключением», внезапные неврологические симптомы (слабость в конечности, нарушение речи, асимметрия лица) — требуется немедленная неврологическая помощь; — связь с алкоголем/отменой седативных, употреблением ПАВ или началом/увеличением дозы лекарств; — утрата критики, нарастание страха, агрессии, поведение, которое может быть опасным (попытки «убежать», выйти в окно, схватить «объект»), или выраженное ухудшение сна в течение нескольких суток; — одновременные слуховые галлюцинации, бредовые убеждения, тяжелая депрессия, мания или значимое нарушение повседневного функционирования. До визита полезно зафиксировать наблюдения: время и длительность эпизодов, описание образов, освещение, сон накануне, употребление алкоголя/кофеина/веществ, список лекарств и изменения доз. Это поможет врачу быстрее сузить круг причин. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (ongoing updates).
• Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.
• McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100.
• Post RM, Kotzalidis GD, Siracusano A. Charles Bonnet syndrome: visual hallucinations and the role of sensory deprivation. In: Trimble MR, Schmitz B (eds). The Neuropsychiatry of Epilepsy. 2nd ed. Cambridge University Press; 2011.