Экстрапирамидные побочные эффекты

Клинический контекст

В клинической практике ЭППЭ чаще всего обсуждаются при назначении антипсихотиков (особенно высокопотентных препаратов первого поколения) и при повышении дозы или быстрой титрации. Однако они возможны и на фоне некоторых антипсихотиков второго поколения, а также при использовании противорвотных средств с D2-блокадой (например, метоклопрамида), что делает тему актуальной не только для психиатрии, но и для общей медицины. Типичный сценарий обращения — пациент или родственники замечают «странные движения», скованность, ухудшение походки, дрожь, напряжение челюсти, изменение речи или жалобы на невыносимое беспокойство, которое не похоже на привычную тревогу. Акатизия часто описывается как «не могу находиться в собственном теле», «нужно двигаться, иначе хуже». При этом человек может выглядеть раздражительным, вспыльчивым, плохо спать — и это иногда ошибочно интерпретируют как ухудшение основного расстройства или «отказ сотрудничать». Важно, что акатизия имеет выраженный телесный компонент и нередко усиливается после приёма дозы, в вечерние часы или при попытке сидеть спокойно. Острая дистония, напротив, выглядит драматично: резкие спазмы, вынужденная поза, перекос лица; человек пугается, может думать, что «начался инсульт». В таких ситуациях требуется быстрая медицинская оценка. Лекарственный паркинсонизм может постепенно маскироваться под «усталость», «апатию» или ухудшение депрессии: снижается инициативность, мимика становится беднее, появляются замедленность и скованность. Тардивная дискинезия часто впервые замечается окружающими на видео или при разговоре: повторяющиеся движения губ, языка, щёк, моргание. Эти проявления не означают, что человек «кривляется» или делает это намеренно; они непроизвольны и могут усиливаться при волнении. Сопутствующие признаки зависят от варианта ЭППЭ: при акатизии — бессонница и нарастающее напряжение; при паркинсонизме — мышечные боли от ригидности; при дистонии — боль, риск травмы, трудности глотания; при дискинезиях — стеснение, социальная неловкость, раздражение слизистой рта. ЭППЭ не равны психомоторному возбуждению при мании, не всегда совпадают с паническими атаками и не обязательно указывают на прогрессирование неврологического заболевания, хотя в отдельных случаях лекарство может «проявить» ранее незаметную уязвимость. Поэтому ключевыми остаются клинический осмотр и разбор лекарственной истории.

Причины и механизмы

Основной нейробиологический механизм большинства ЭППЭ связан с блокадой дофаминовых D2-рецепторов в нигростриарном пути и последующим дисбалансом между дофаминовой и холинергической активностью в стриатуме. Когда дофаминовые сигналы снижаются, моторные контуры базальных ганглиев начинают «работать» иначе: усиливается ригидность, замедленность, появляется тремор и склонность к спазмам. Это объясняет, почему ЭППЭ чаще встречаются при более высокой степени D2-блокады, высокой дозе, быстром повышении дозы и при использовании высокопотентных типичных антипсихотиков. Для разных вариантов ЭППЭ предполагаются дополнительные механизмы. Акатизия рассматривается как сочетание дофаминергической дисрегуляции с вкладом серотонинергической и норадренергической систем, а также с нарушением сенсомоторной интеграции: субъективный «двигательный зуд» становится ведущим симптомом и поддерживает поведенческий цикл — человек двигается, чтобы кратко снизить дискомфорт, но усталость и бессонница повышают общую возбудимость и усиливают симптом. Острая дистония связана с резким сдвигом баланса в моторных петлях; она чаще возникает у молодых людей и при определённых препаратах, особенно при парентеральном введении или быстрых изменениях схемы. Тардивная дискинезия при длительном воздействии D2-блокады может быть связана с нейропластическими изменениями и повышенной чувствительностью дофаминовых рецепторов (гиперчувствительность/«суперсенситивность»), а также с изменениями ГАМК-ергической регуляции. Это состояние особенно важно выявлять рано, поскольку поздние дискинезии могут сохраняться даже после коррекции терапии. Био‑психо‑социальные факторы риска включают: пожилой возраст (особенно для паркинсонизма и дискинезий), женский пол (по некоторым данным — для тардивной дискинезии), наличие аффективных расстройств, диабета, органических поражений мозга, перенесённых черепно-мозговых травм, а также индивидуальную чувствительность к препаратам. Социальные факторы проявляются через доступность наблюдения и качество информирования: если человек не знает, что «неусидчивость» может быть побочным эффектом, он позднее обращается за помощью и чаще прекращает лечение самостоятельно, что может ухудшить течение основного заболевания. Поддерживающий цикл часто выглядит так: препарат → дискомфорт/двигательные симптомы → тревога и бессонница → усиление субъективной непереносимости → пропуски доз/скачки концентрации → ещё более выраженные симптомы и риск рецидива основного расстройства.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при экстрапирамидных побочных эффектах начинается с точного распознавания их типа и оценки временной связи с лекарствами. Самостоятельно отменять или резко снижать дозу антипсихотика опасно: это может привести к обострению исходных симптомов, синдрому отмены и повторной госпитализации. Оптимальная стратегия подбирается врачом индивидуально с учётом показаний к психофармакотерапии, тяжести ЭППЭ, анамнеза и альтернатив. Ключевые медицинские подходы включают: 1) пересмотр дозы и темпа титрации — иногда достаточно замедлить повышение, снизить дозу до минимально эффективной или распределить приём; 2) переход на препарат с меньшим риском ЭППЭ (если клинически допустимо) — выбор зависит от того, какие симптомы лечат и какие побочные эффекты критичны; 3) назначение симптоматической медикаментозной коррекции по показаниям. Для острой дистонии часто применяют антихолинергические средства и/или антигистаминные препараты с антихолинергическим эффектом в условиях медицинской помощи; эффект обычно развивается быстро, что подтверждает диагноз. Для лекарственного паркинсонизма могут использоваться антихолинергические препараты или амантадин, но решение зависит от возраста, когнитивного статуса и риска побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочи, ухудшение памяти, делирий у пожилых). Для акатизии нередко рассматриваются бета-блокаторы, иногда бензодиазепины кратковременно или другие стратегии в зависимости от контекста; важно отличить акатизию от тревоги, чтобы не «лечить симптом не теми средствами». Для тардивной дискинезии в ряде стран применяются ингибиторы VMAT2 (например, вальбеназин, дейтетрабеназин) и/или смена антипсихотика; доступность и показания зависят от системы здравоохранения. Немедикаментозная поддержка также имеет значение. Психообразование помогает человеку и семье распознать ранние признаки (например, нарастающую неусидчивость после изменения схемы) и вовремя сообщить врачу. Полезны дневник симптомов и триггеров (время приёма, сон, кофеин, стресс), короткие описания эпизодов или видео (с согласия пациента) для объективизации дискинезий. При акатизии и паркинсонизме мягкая дозированная физическая активность, дыхательные техники для снижения общего уровня напряжения и работа со сном могут уменьшать субъективную тяжесть, но не заменяют коррекцию фармакотерапии. Психотерапевтическая работа обычно направлена не на «устранение движений», а на снижение вторичного страха, стыда и избегания, восстановление активности и комплаентности. Например, при акатизии важно валидизировать телесную мучительность симптома и совместно с врачом быстро искать переносимую схему, потому что затяжная акатизия связана с повышенным риском самоповреждения и отказа от лечения. При тардивной дискинезии значима поддержка самооценки и социального функционирования, обучение навыкам коммуникации с работодателем/учёбой и план наблюдения. В большинстве случаев цель — сбалансировать контроль основного расстройства и переносимость терапии, минимизируя риск повторного появления ЭППЭ.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращаться к врачу стоит при любом новом или нарастающем нарушении движений на фоне приёма антипсихотиков, противорвотных средств или других препаратов, влияющих на дофаминовую систему, особенно если симптомы появились после начала лечения, увеличения дозы или смены препарата. Планово, но без затягивания, важно обсудить ситуацию, если: возникли выраженная скованность, тремор, замедленность, «каменные» мышцы; появилось мучительное внутреннее беспокойство с невозможностью сидеть/лежать; замечены повторяющиеся движения языка, губ, лица или необычные гримасы; ухудшилась походка, стали чаще падения; снизилась разборчивость речи или появились трудности с мелкой моторикой. Срочно обратиться за медицинской помощью нужно, если: появляются внезапные болезненные спазмы шеи/челюсти/языка, невозможность нормально говорить или глотать, ощущение удушья; выраженная дистония сопровождается сильной тревогой, паникой или подозрением на острое неврологическое событие; акатизия настолько тяжёлая, что человек не спит, не может оставаться один и сообщает о нарастающих мыслях о самоповреждении; возникают высокая температура, выраженная мышечная ригидность, спутанность сознания (это требует исключения других тяжёлых лекарственных реакций). До очной консультации не следует самовольно удваивать дозы, резко отменять препарат или добавлять «корректоры» из чужих назначений: это может исказить картину и повысить риски. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (online version, current release).
• Stahl S.M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
• Gabbard G.O. (ed.). Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders. 5th ed. American Psychiatric Association Publishing; 2014.
• The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.