Диссоциативные расстройства

Клинический контекст

В клинической практике люди с диссоциативными расстройствами часто обращаются не с запросом «у меня диссоциация», а с разрозненными жалобами: провалы в памяти, ощущение «не узнаю себя», приступы отключения, трудности с концентрацией, чувство эмоционального онемения, внезапные смены настроения и поведения, проблемы в отношениях из‑за непредсказуемых реакций. Нередко присутствуют соматические жалобы (головные боли, ощущение ватности, парестезии), нарушения сна, кошмары, выраженная утомляемость. У некоторых эпизоды разворачиваются как «замирание», кратковременная обездвиженность, немой ступороподобный ответ или «приступ», что может приводить к вызовам скорой помощи и обследованиям у невролога. В повседневности диссоциативные эпизоды могут возникать на фоне перегрузки, конфликтов, напоминаний о небезопасных ситуациях, телесных триггеров (например, прикосновение, запахи), недосыпания или употребления психоактивных веществ. Человек может заметить потерю времени («не помню, как доехал», «очнулся и прошло два часа»), трудности с последовательным рассказом о событиях, ощущение «как будто я наблюдаю со стороны», изменения почерка/голоса, или то, что близкие отмечают «ты был другим». При деперсонализации/дереализации типично сохранение критики: человек понимает, что чувство нереальности — именно переживание, а не объективный факт. Частые сопутствующие проявления: тревога, панические симптомы, депрессивные эпизоды, самоповреждающее поведение, нарушения пищевого поведения, злоупотребление веществами как попытка «выключить» переживания, а также симптомы комплексной травматизации (трудности с регуляцией эмоций, стыд, проблемы доверия). При этом диссоциативные симптомы сами по себе не означают «сумасшествие» и не равны психотическим переживаниям: при психозе обычно страдает критика и появляются бредовые идеи/галлюцинации, тогда как при диссоциации ведущими являются разобщение опыта, память и ощущение себя. Также диссоциативные провалы памяти не следует автоматически трактовать как сознательное враньё или манипуляцию: это может быть непроизвольный механизм, который требует бережной проверки и клинической оценки. Типичные сценарии обращения включают: повторяющиеся «необъяснимые» приступы с нормальными результатами обследований; проблемы на работе из‑за забывчивости и ошибок; кризисы в отношениях из‑за резких переключений и «холодности»; обострение симптомов после травматического события, насилия, аварии или длительного стресса. Важно также оценивать безопасность, наличие самоповреждений, суицидальных мыслей, а также факторы, поддерживающие симптоматику (избегание, нестабильный сон, употребление алкоголя/каннабиса, хроническая перегрузка).

Причины и механизмы

Современные модели рассматривают диссоциативные расстройства как результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Уязвимость может включать особенности нервной системы (например, повышенная реактивность на стресс, трудности с модуляцией возбуждения), наследуемые черты темперамента, а также последствия раннего неблагоприятного опыта. Социальные факторы — небезопасная среда, насилие, пренебрежение, хроническая непредсказуемость, отсутствие поддерживающих взрослых, а также повторяющиеся стрессоры во взрослом возрасте. Психологически диссоциацию часто описывают как способ психики справиться с непереносимым возбуждением и угрозой: при невозможности «бороться или бежать» может активироваться реакция «замирания» и разобщения опыта. В краткосрочной перспективе это может снижать субъективную боль и страх, но в долгосрочной — формирует привычный паттерн разъединения эмоций, телесных ощущений и воспоминаний. Возникает цикл: триггер (внешний или внутренний) → резкий подъём напряжения/тревоги или телесного дискомфорта → диссоциативный «отход» (онемение, нереальность, провал памяти, отключение) → временное облегчение → отсутствие переработки опыта и усиление избегания → повышенная чувствительность к триггерам и повторение эпизодов. Важная поддерживающая роль принадлежит избеганию и дефициту навыков регуляции: человек начинает избегать мест, людей, ощущений, разговоров и воспоминаний, связанных с угрозой, и тем самым уменьшает возможности для безопасной интеграции опыта. Некоторые пытаются «проверять реальность» компульсивно, контролировать каждую деталь состояния, что парадоксально усиливает фокус на симптомах и тревогу. При диссоциативной амнезии возможна фрагментация автобиографической памяти: сведения сохраняются частично (например, телесные реакции, эмоциональные фрагменты), но доступны не в виде связного рассказа. Нейробиологические исследования указывают на связь диссоциации с изменениями в системах стресс-реакции и сетях, отвечающих за самореференцию, внимание и обработку угрозы. Эти данные не являются «анализом крови на диссоциацию», но помогают понимать, почему субъективно переживание может быть очень телесным и трудно контролируемым усилием воли. Также следует учитывать медицинские и фармакологические факторы: интоксикации, отмена веществ, побочные эффекты препаратов, нарушения сна, мигрень, эпилепсия и другие состояния могут имитировать или усиливать диссоциативные феномены. Поэтому механизм всегда уточняется индивидуально, а оценка включает как психиатрическую, так и соматическую/неврологическую перспективу при необходимости.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при диссоциативных расстройствах обычно строится поэтапно и подбирается по клиническому контексту: выраженности амнезии, наличию травматических воспоминаний, уровню риска, сопутствующей депрессии/тревоги, употреблению веществ и соматическим симптомам. На практике нередко комбинируют психообразование, психотерапию и, при показаниях, медикаментозную поддержку для сопутствующих состояний. 1) Психообразование и мониторинг. Объяснение механизма диссоциации как защитной стресс-реакции помогает снизить страх «я схожу с ума» и уменьшить вторичную тревогу, которая усиливает симптомы. Полезны дневники эпизодов: что было триггером, какие телесные сигналы предшествовали, как долго длилось, что помогло вернуться. Это не «самодиагностика», а сбор данных для совместной формулировки. 2) Навыки стабилизации и заземления. В терапии обучают конкретным техникам возвращения к «здесь-и-сейчас» через сенсорные каналы и внимание: ориентация в комнате (назвать предметы и их свойства), контакт стоп с полом, прохладная вода, осознанное дыхание без гипервентиляции, краткие движения для включения проприоцепции. При деперсонализации/дереализации важна стратегия «признать симптом и переключиться на задачу», а не бесконечная проверка реальности. При диссоциативной амнезии и «потере времени» акцент делают на безопасности: заметки, напоминания, структурирование дня, договорённости с близкими, избегая конфронтационного «докажи, что ты помнишь». 3) Психотерапия, направленная на интеграцию и переработку. Выбор метода зависит от готовности и устойчивости. Используются травма-информированные подходы: когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травме, EMDR (при наличии стабильности и чётких протоколов), элементы схемотерапии и диалектической поведенческой терапии для регуляции эмоций и снижения самоповреждений. При диссоциативном расстройстве идентичности в современных руководствах описывают фазовый подход: стабилизация и снижение риска, работа с травматическим материалом дозированно, развитие сотрудничества между диссоциативными частями опыта и постепенная интеграция функций. Важно, чтобы терапия была осторожной: чрезмерно быстрый переход к экспозиции или детализации травмы может усилить диссоциацию. 4) Работа с телом и сном. Поскольку диссоциация тесно связана с возбуждением/онемением, полезны интервенции, которые улучшают интероцепцию и толерантность к телесным ощущениям: мягкие телесно-ориентированные навыки в рамках доказательных моделей, физиотерапия и реабилитация при функциональных неврологических симптомах, нормализация режима сна, ограничение алкоголя и каннабиса, которые могут усиливать дереализацию. 5) Медикаментозная поддержка — по показаниям. Специфических «таблеток от диссоциации» нет, но врач может назначать препараты для сопутствующей депрессии, тревоги, ПТСР, нарушений сна или выраженной гипервозбудимости, оценивая риски и пользу. При подозрении на эпилепсию, мигрень или другие неврологические причины требуется профильное обследование; при функциональных приступах подход отличается от лечения эпилептических. 6) Социальная и семейная поддержка. Практически значимы снижение перегрузки, план безопасности, информирование близких о том, как реагировать на эпизоды (спокойно, без давления, помогая с ориентацией и безопасностью). На работе и учёбе иногда нужны разумные адаптации: четкие инструкции, чек‑листы, предсказуемые графики. Эффективность помощи зависит от точности диагностики, наличия устойчивого терапевтического контакта и параллельной работы с поддерживающими факторами (стресс, употребление веществ, травмирующая среда).

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной консультацией психиатра/психотерапевта или клинического психолога стоит, если диссоциативные симптомы повторяются и мешают жизни: возникают провалы памяти, «потеря времени», эпизоды отключения на работе/за рулём, ощущение нереальности сохраняется часами или днями, появляются проблемы в отношениях, снижается успеваемость, растёт избегание мест и людей. Важным основанием для обращения является сочетание диссоциации с выраженной тревогой, депрессией, бессонницей, паническими приступами, употреблением алкоголя/ПАВ для «саморегуляции». Нужна более быстрая оценка, если эпизоды сопровождаются травмами, падениями, непроизвольными движениями, потерей контроля над телом, судорогоподобными приступами, внезапной дезориентацией, а также если есть сомнения, не связано ли состояние с неврологическим заболеванием, побочными эффектами лекарств или интоксикацией. Отдельное внимание требует ситуация, когда близкие описывают резкие изменения поведения, о которых человек позже не помнит: это не повод для обвинений, но повод для профессиональной диагностики и плана безопасности. Полезно подготовиться к приёму: записать примеры эпизодов (когда, сколько длилось, что предшествовало), список лекарств и веществ, особенности сна, результаты обследований, если они были. Специалист может предложить скрининговые опросники, клиническое интервью и при необходимости направить на неврологическое обследование, чтобы исключить альтернативные причины. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (updates ongoing).
• International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD). Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, 3rd Revision. Journal of Trauma & Dissociation; 2011.
• Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis-Fernández R, et al. Dissociative Disorders in DSM-5. Depression and Anxiety. 2011;28(9):E17–E45.
• Lanius RA, Paulsen S, Corrigan FM (eds.). Neurobiology and Treatment of Traumatic Dissociation: Toward an Embodied Self. Springer; 2014.