Дезориентация (во времени, месте и личности)

Клинический контекст

В повседневной жизни дезориентация может проявляться как «потерялся в знакомом месте», «не могу понять, который час и какой день», «вышел из дома и не знаю, куда шёл», «не узнаю квартиру/палату», «кажется, что я в другом городе». Нередко окружающие замечают нелогичные действия: человек собирается «на работу» среди ночи, ищет давно умерших родственников, неправильно пользуется предметами (например, пытается звонить пультом от телевизора), задаёт одни и те же вопросы, не удерживает объяснения. Типичные сценарии обращения за помощью различаются. В соматической медицине часто поводом становится внезапная растерянность у пожилого человека на фоне инфекции, операции, обезвоживания, боли или смены обстановки (госпитализация). В психиатрической практике дезориентация может возникать при делирии на фоне отмены алкоголя или интоксикаций, при тяжёлых аффективных состояниях с психотическими симптомами, при кататонии, а также при некоторых формах психоза, где нарушается понимание ситуации и реальности (хотя не всегда присутствует классическая дезориентация по времени/месту). Частые сопутствующие проявления: выраженное нарушение внимания (человек легко отвлекается, «теряет нить»), замедление или хаотичность мышления, тревога или психомоторное возбуждение, нарушения сна и суточного ритма, колебания уровня бодрствования, зрительные иллюзии/галлюцинации (особенно при делирии), дезорганизованная речь, снижение критики к состоянию. При нейрокогнитивных расстройствах дезориентация может сопровождаться апраксией, агнозией, нарушением исполнительных функций, изменениями личности. Что дезориентация НЕ означает. Она не является синонимом «лени», «характера» или «невнимательности». Она также не тождественна диссоциативным переживаниям: при деперсонализации/дереализации человек чаще сохраняет понимание, где он и какой сейчас день, но ощущает «отстранённость», изменённость восприятия и эмоций. Кроме того, краткая путаница после пробуждения, при смене часовых поясов или на фоне сильного недосыпа может выглядеть похожей, но обычно быстро проходит и не сопровождается грубой дезорганизацией поведения. Для клинициста важна оценка динамики: внезапное начало, флуктуации, ухудшение вечером, связь с соматическим заболеванием или новым лекарством повышают вероятность делирия и требуют первичного медицинского обследования. Постепенное нарастание трудностей ориентировки, особенно с ухудшением бытовой самостоятельности, чаще указывает на нейрокогнитивное расстройство и необходимость плановой комплексной диагностики.

Причины и механизмы

Механизмы дезориентации зависят от причины, но часто сходятся в нарушении «фундамента» когнитивной работы: внимания, уровня бодрствования и интеграции сенсорной информации. Ориентировка требует устойчивого внимания, рабочей памяти и способности соотносить текущие стимулы с сохранёнными знаниями (где я обычно бываю, какой сегодня день, что было утром). Когда внимание нестабильно, а обработка информации замедлена или искажена, мозг начинает «собирать картину» мира с ошибками — это и проявляется дезориентацией. При делирии ключевым считается острое расстройство внимания и сознания с флуктуациями. Его могут поддерживать воспалительные процессы (например, инфекция), метаболические сдвиги (электролиты, гипогликемия/гипергликемия), гипоксия, печёночная/почечная недостаточность, токсические воздействия (алкоголь, наркотики, угарный газ), а также лекарственные эффекты (особенно препараты с антихолинергическим действием, седативные, некоторые анальгетики). Нарушение холинергической передачи и дисбаланс нейромедиаторных систем рассматриваются как важные биологические звенья делирия; клинически это проявляется колебаниями ясности сознания, зрительными феноменами, нарушением сна. При нейрокогнитивных расстройствах (включая болезнь Альцгеймера и сосудистые варианты) дезориентация чаще связана с постепенным ухудшением эпизодической памяти, исполнительных функций и пространственной навигации. Повреждение сетей, отвечающих за кодирование новых событий и ориентировку в пространстве, приводит к тому, что человек хуже запоминает недавние изменения и «теряет карту» привычных маршрутов. Сосудистые факторы (инсульты, микроангиопатия) могут давать более ступенеобразное ухудшение и сочетаться с очаговой неврологической симптоматикой. Психологические и социальные факторы обычно не являются единственной причиной истинной дезориентации, но могут усиливать выраженность симптомов: сенсорная депривация (плохое зрение/слух без коррекции), смена обстановки, изоляция, недостаток ориентирующих подсказок (часы, календарь), сильный стресс, бессонница. Для людей с уже сниженным когнитивным резервом (пожилой возраст, перенесённые поражения мозга, хронические заболевания) такие факторы повышают риск острых эпизодов спутанности. С точки зрения поддерживающего цикла можно выделить: ухудшение внимания и сна → рост тревоги и растерянности → усиление двигательной суеты или, наоборот, заторможенности → ещё меньшая способность обрабатывать информацию и проверять реальность. В стационаре этот цикл может усиливаться ночными пробуждениями, шумом, недостатком света днём, болевым синдромом и полипрагмазией. Поэтому в оценке причин важны не только «психиатрические» симптомы, но и общий соматический контекст, лекарства, интоксикации, состояние слуха/зрения и недавние изменения в жизни.

Поддержка и подходы к помощи

Тактика помощи при дезориентации определяется причиной и степенью риска. Поскольку дезориентация часто указывает на соматическое или неврологическое неблагополучие, первым шагом обычно является медицинская оценка: сбор анамнеза (когда началось, как меняется в течение суток), проверка витальных показателей, обзор лекарств и веществ, базовые лабораторные тесты и, при необходимости, неврологическое обследование. При подозрении на делирий приоритетом становится выявление и лечение провоцирующего фактора (инфекция, обезвоживание, гипоксия, метаболические нарушения, отмена алкоголя и др.). Немедикаментозная поддержка может существенно снижать выраженность спутанности и риск осложнений, особенно при делирии и деменции. Практические меры включают «ориентирующую среду»: хорошо видимые часы и календарь, регулярное напоминание о месте и причине нахождения (короткими фразами, спокойным тоном), достаточное освещение днём и темноту ночью, использование очков и слуховых аппаратов, минимизацию шума и частых перемещений между палатами, присутствие знакомого человека (если возможно). Полезны предсказуемый режим, адекватное обезболивание, коррекция запоров/задержки мочи, поддержание гидратации и питания. Важно избегать физического ограничения без строгих показаний, так как оно может усиливать возбуждение; безопасность обеспечивают наблюдением, организацией пространства, предотвращением падений. Если дезориентация связана с нейрокогнитивным расстройством, помощь чаще включает: диагностику типа и тяжести когнитивного снижения, коррекцию сосудистых факторов риска, подбор поддерживающей терапии по показаниям, обучение семьи стратегиям общения и безопасности (метки на дверях, маршруты, идентификационные браслеты при склонности уходить из дома). Когнитивная реабилитация и эрготерапия могут помогать поддерживать функциональность, а психообразование снижает конфликтность и риск перегрузки ухаживающих. При дезориентации на фоне психотических или аффективных эпизодов подход строится вокруг лечения основного состояния: психиатрическая оценка, подбор психофармакотерапии по показаниям, обеспечение сна и снижение психомоторного возбуждения. При выраженном нарушении реальности и риске для безопасности может потребоваться стационарное лечение. Важно помнить, что некоторые препараты способны провоцировать спутанность, особенно у пожилых; поэтому пересмотр схемы и принцип «минимально эффективных доз» являются клинически значимыми. Коммуникация с дезориентированным человеком должна быть простой и поддерживающей: один вопрос за раз, короткие предложения, избегание споров о ложных убеждениях в моменте (лучше мягко переориентировать: «Сейчас вечер, вы в больнице, я рядом»), проверка базовых потребностей (голод, боль, желание в туалет). Для родственников важны признаки ухудшения: нарастание сонливости или возбуждения, новые галлюцинации, падения, отказ от еды/воды, резкое изменение поведения. Выбор стратегии всегда зависит от клинического контекста и должен определяться специалистом после очной оценки.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной медицинской помощью стоит, если дезориентация возникла впервые или заметно усилилась, особенно в течение часов или 1–2 дней. Тревожными признаками являются: колебания ясности сознания в течение суток, выраженная невнимательность, невозможность удерживать разговор, резкая сонливость или возбуждение, новые галлюцинации/иллюзии, лихорадка, одышка, боли в груди, признаки обезвоживания, падения, судороги, недавняя травма головы, а также связь с началом/отменой лекарств, алкоголя или других веществ. Немедленная оценка особенно важна у пожилых людей, у пациентов после операций, при хронических заболеваниях печени/почек, сахарном диабете, а также при наличии деменции: у этих групп делирий встречается чаще и может быть обратимым при своевременном лечении причины. Если человек не узнаёт близких, не ориентируется в месте, пытается уйти из безопасного пространства, не может самостоятельно обеспечить базовые потребности (еда, вода, гигиена) или становится агрессивным/импульсивным, требуется помощь взрослых рядом и обращение к врачу. Плановая консультация невролога/психиатра/психотерапевта уместна, если ориентировка ухудшается постепенно, появились трудности в быту, повторяются эпизоды «потерялся», нарастает забывчивость, снизилась самостоятельность или близкие замечают изменения личности. На приёме полезно описать динамику, сопутствующие симптомы, список лекарств, употребление алкоголя, наличие нарушений слуха/зрения и недавние стрессоры. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision. Clinical descriptions and diagnostic guidelines (разделы о делирии и нейрокогнитивных расстройствах).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. The Lancet. 2014;383(9920):911-922.
• NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management. Clinical guideline CG103. National Institute for Health and Care Excellence; 2010 (updated).
• Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 12th ed. Wolters Kluwer; 2022.