Дереализация

Клинический контекст

В клинической практике люди описывают дереализацию очень образно: «как будто мир за стеклом», «как в компьютерной игре», «всё слишком громкое и одновременно далёкое», «я вижу, но не чувствую реальности происходящего». Часто обращение происходит после первого яркого эпизода, особенно если он совпал с панической атакой: сердцебиение, нехватка воздуха, дрожь, страх смерти или потери контроля. Тогда дереализация воспринимается как подтверждение опасности («я схожу с ума»), и тревога усиливает симптом. В повседневности дереализация может появляться при недосыпе, сменной работе, длительной перегрузке, после конфликтов, на фоне хронической тревоги. У некоторых она возникает в местах с высокой сенсорной нагрузкой (торговые центры, метро), при ярком освещении, в шуме или при длительной концентрации на экранах. Нередко люди начинают избегать ситуаций, где было «накрытие», прекращают выходить в людные места, сокращают поездки, усиливают контроль за телесными ощущениями и «проверки» восприятия (перечитывают текст, щипают себя, смотрят на руки, чтобы убедиться, что «всё настоящее»). Эти стратегии кратковременно снижают тревогу, но могут закреплять внимательную фиксацию на симптоме и поддерживать его. Сопутствующие проявления зависят от контекста. При тревожных расстройствах часто встречаются: гипервнимание к сердцу и дыханию, головокружение, ощущение «ватной головы», страх потери контроля, избегание. При депрессии возможны эмоциональная притуплённость, снижение интереса, чувство отстранённости от радости и близости, нарушения сна. При ПТСР дереализация может возникать рядом с триггерами травмы и сочетаться с флэшбэками, гипервозбудимостью, настороженностью. Чего дереализация обычно не означает: она не тождественна бреду, не обязательно указывает на шизофрению и не является доказательством необратимого поражения мозга. Однако она требует внимательной оценки, если сопровождается потерей критики, стойкими галлюцинациями, выраженной дезориентацией, судорожными эпизодами, очаговой неврологической симптоматикой или резким изменением поведения. Также важно учитывать влияние веществ (каннабис, психостимуляторы, диссоциативные препараты, алкоголь) и некоторые соматические причины (например, выраженная гипервентиляция при панике, нарушения сна), которые могут изменять восприятие и усиливать «нереальность» происходящего.

Причины и механизмы

Механизмы дереализации чаще всего рассматривают как сочетание стрессовой реакции, особенностей переработки сенсорной информации и когнитивных интерпретаций, которые поддерживают симптом. Один из типичных путей — через тревожную гиперактивацию: при панике или сильном стрессе организм переходит в режим «бей/беги/замри», усиливается симпатическая активация, меняется дыхание (часто становится поверхностным и учащённым), что может приводить к гипокапнии и ощущениям головокружения, «ватности», нарушению концентрации. На этом фоне восприятие становится менее «собранным», а эмоции могут притупляться — это может переживаться как нереальность окружения. С точки зрения поддерживающего цикла важны три звена. 1) Триггер: стресс, недосып, сенсорная перегрузка, употребление веществ, травматический стимул. 2) Симптом: краткий эпизод дереализации. 3) Интерпретация и поведение: катастрофизация («я теряю рассудок», «это навсегда»), усиленное самонаблюдение, проверки реальности, избегание и ограничение активности. Эти реакции повышают тревогу и удерживают внимание на изменениях восприятия, что делает эпизоды более вероятными и более длительными. Био‑психо‑социальные факторы риска включают: тревожную темпераментную уязвимость, склонность к паническим реакциям, пережитые травматические события, хронический стресс, депривацию сна, соматические заболевания, сопровождающиеся утомлением и дискомфортом, а также употребление психоактивных веществ (в том числе эпизодическое, особенно при высокой дозе или индивидуальной чувствительности). Социальные факторы — длительные перегрузки, отсутствие восстановления, конфликтные отношения, неопределённость и чувство угрозы — повышают базовый уровень напряжения и делают диссоциативные симптомы более вероятными. Отдельно важно учитывать неврологический и соматический контекст. Некоторые пароксизмальные состояния (например, эпилептические феномены в височных долях) могут сопровождаться изменением восприятия и ощущением «странности» окружающего. Также выраженная мигрень, вестибулярные нарушения, интоксикации и последствия отмены веществ/лекарств могут давать сходные жалобы. Поэтому при атипичном течении, позднем начале, сочетании с обмороками, судорогами, очаговыми симптомами или прогрессированием необходима очная оценка и, при показаниях, обследование. Психологически дереализация иногда выполняет защитную функцию: при перегрузке или угрозе психика «снижает интенсивность» переживаний, создавая дистанцию от эмоций. Но когда человек начинает воспринимать это как опасный признак и усиливает контроль, защитный механизм превращается в источник вторичной тревоги и функциональных ограничений.

Поддержка и подходы к помощи

Подходы помощи при дереализации зависят от того, является ли она кратковременным симптомом на фоне стресса/паники, частью другого расстройства (например, ПТСР, депрессии), следствием употребления веществ или проявлением расстройства деперсонализации-дереализации. Тактика обычно включает сочетание психообразования, работы с тревожной интерпретацией и поведением, навыков регуляции возбуждения и, при необходимости, лечения сопутствующих состояний. Психообразование — базовый шаг: объяснение, что дереализация часто связана с реакцией нервной системы на стресс и тревогу и при сохранении критики не равна психозу. Это снижает катастрофизацию, которая подпитывает симптом. Полезно вместе со специалистом составить карту эпизодов: триггеры, телесные ощущения, мысли («это опасно»), действия (избегание, проверки), последствия. Такая карта делает цикл наблюдаемым и управляемым. Психотерапия с доказательной базой выбирается по контексту. При паническом расстройстве и выраженной тревоге часто применяют когнитивно‑поведенческую терапию (КПТ): работа с катастрофическими убеждениями о дереализации, тренировка переоценки («неприятно, но переносимо и безопасно»), постепенное сокращение проверок и избегания. Используются интероцептивные экспозиции и обучение навыкам дыхания/внимания, но не как «магический приём», а как способ снизить гипервентиляцию и вернуть опору на реальное действие. При ПТСР и травматической диссоциации могут быть уместны травма‑фокусированные методы (например, TF‑CBT, EMDR) при условии стабилизации и обучения навыкам заземления. Здесь цель — уменьшить триггерность травматических стимулов и снизить необходимость диссоциативного «отключения». При депрессии важна оценка выраженности ангедонии, сна, суточных колебаний; психотерапия может включать поведенческую активацию и работу с руминациями. Навыки самопомощи, которые часто оказываются полезными, должны быть конкретными и проверяемыми. Примеры: заземление через сенсорные ориентиры (назвать 5 объектов в комнате, почувствовать опору стоп, описать фактуры), переключение с самонаблюдения на внешнюю задачу, ограничение стимуляторов (кофеин, никотин) при их связи с паникой, нормализация сна и восстановление после перегрузок. При склонности к гипервентиляции — тренировка медленного дыхания с акцентом на плавный выдох, без задержек и «вдыхания через силу». Важно также пересмотреть «безопасные поведения»: постоянное измерение пульса, бесконечное чтение форумов, тестирование зрения/слуха — они поддерживают фиксацию и тревогу. Медикаментозная поддержка может рассматриваться по показаниям — не столько для «лечения дереализации как таковой», сколько для терапии базового состояния (паническое расстройство, генерализованная тревога, депрессия, ПТСР) и нормализации сна. Выбор препарата и оценка рисков — зона ответственности врача-психиатра/невролога с учётом анамнеза, сопутствующих заболеваний и возможных взаимодействий. При подозрении на связь с веществами важным компонентом помощи становится прекращение употребления и наблюдение динамики симптомов. Если дереализация стойкая и вызывает выраженные ограничения, полезны структурированный план возвращения к активности, мониторинг симптомов без «охоты за ними», а также работа с вторичным страхом («боюсь самого ощущения») — именно он часто делает эпизоды частыми и изматывающими. Цель помощи обычно формулируют как снижение частоты/интенсивности, восстановление функционирования и уверенности в управляемости состояния, а не как постоянный контроль каждого ощущения.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту (клиническому психологу, психотерапевту, психиатру; при необходимости — неврологу) стоит, если дереализация: повторяется или держится неделями; заметно мешает работе, учёбе, вождению, уходу за собой; приводит к избеганию общественных мест, транспорта, встреч; сопровождается паническими атаками, выраженной тревогой или депрессивными симптомами (утрата интереса, стойкое снижение настроения, нарушения сна и аппетита). Важно искать помощь и тогда, когда вы вынуждены постоянно «проверять реальность», избегаете одиночества из страха ухудшения или перестали употреблять вещества/алкоголь, но симптомы сохраняются. Нужна более срочная очная оценка, если появляются признаки утраты критики (убеждённость в нереальности мира без сомнений), стойкие слуховые/зрительные галлюцинации, выраженная дезориентация, резкое изменение поведения, эпизоды потери сознания, судороги, сильная головная боль необычного характера, очаговые неврологические симптомы (слабость в конечности, нарушение речи, двоение). Также важно сообщить врачу, если симптомы начались после приёма/отмены препаратов или употребления психоактивных веществ. Если дереализация возникает на фоне паники, полезно фиксировать контекст эпизода (где, сколько длилось, что предшествовало, как менялось дыхание), но не превращать наблюдение в бесконечные проверки. На приёме специалист уточнит сопутствующие симптомы, анамнез травм и тревожных расстройств, сон, употребление веществ, проведёт оценку рисков и при необходимости предложит план терапии и обследований. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (updates ongoing).
• Simeon D, Abugel J. Feeling Unreal: Depersonalization Disorder and the Loss of the Self. Oxford University Press; 2006.
• Stein DJ, Craske MG, Friedman MJ, Phillips KA (eds.). Clinical Manual of Anxiety Disorders. American Psychiatric Publishing; 2010.