Сезонное депрессивное расстройство (САР)

Клинический контекст

В клинической практике люди с сезонной депрессией часто описывают предсказуемое ухудшение в конце осени или в начале зимы: «как будто выключают свет», «всё даётся с усилием», «хочется спрятаться и спать». Нередко жалобы впервые формулируются как соматические или поведенческие: постоянная усталость, невозможность проснуться, снижение продуктивности, набор веса, «заедание» сладким, снижение либидо. Со стороны близких это может выглядеть как лень или замкнутость, но для самого человека состояние обычно переживается как утрата ресурса и интереса, а не как сознательный выбор. Типичные сценарии обращения: - повторяющиеся пропуски работы/учёбы зимой, ухудшение успеваемости из‑за «тумана в голове» и рассеянности; - конфликты в семье из‑за снижения вовлечённости, раздражительности и потребности в уединении; - обращение к терапевту по поводу сонливости, увеличения веса, «упадка сил», после чего выявляются депрессивные симптомы; - просьба «подобрать витамины от зимней усталости», когда в анамнезе есть повторяемые депрессивные эпизоды. Сопутствующие проявления могут включать тревогу, панические симптомы, усиление социальной тревожности (человек избегает встреч, потому что «нет сил держать лицо»), сезонное усиление употребления алкоголя как попытки «выключить мысли» или заснуть. Также возможны нарушения циркадных ритмов: сдвиг времени засыпания и пробуждения, трудности утренней активации, дневная сонливость. Чего сезонная депрессия НЕ означает: она не равна обычной грусти из‑за короткого светового дня, не сводится к недостатку витамина D (хотя дефицит может сопутствовать), и не обязательно связана с «нелюбовью к зиме» или социальными обстоятельствами. Также сезонность не исключает иных расстройств настроения: если присутствуют эпизоды необычного подъёма настроения и активности, сниженной потребности во сне или рискованного поведения, требуется оценка на предмет биполярного спектра. Наконец, сезонный паттерн не отменяет необходимости оценивать суицидальные мысли, особенно при выраженной безнадёжности и социальной изоляции.

Причины и механизмы

Единственной причины сезонной депрессии не выделяют; её развитие обычно объясняют сочетанием биологических, психологических и социальных факторов, которые сходятся в определённые месяцы года. Наиболее изученная часть — влияние сезонных изменений освещённости и длины дня на циркадные ритмы и нейробиологические системы, связанные с бодрствованием и настроением. Механизмы, которые рассматривают как поддерживающие сезонный паттерн: 1) Сдвиг циркадных ритмов и «социальный джетлаг». При уменьшении утреннего света у некоторых людей усиливается задержка внутреннего биологического «часа»: сложнее проснуться, пик работоспособности смещается на поздний день, сон становится более длительным или фрагментированным. Это может ухудшать настроение через хроническую недосыпаемость (в будни) или чрезмерный сон (в выходные) и усиливать чувство вялости. 2) Дисрегуляция систем мелатонина и серотонина. Освещённость влияет на синтез и ритмику мелатонина; изменения светового режима могут менять его секрецию и, опосредованно, ощущение сонливости и энергии. Серотонинергическая система также чувствительна к сезонным факторам, что связывают с изменениями настроения и аппетита. 3) Петля «апатия — избегание — сужение жизни». При снижении энергии человек сокращает активность и контакты, переносит дела, меньше выходит на улицу и получает ещё меньше дневного света. Это уменьшает количество подкрепляющих событий, усиливает руминации («я ничего не могу») и закрепляет депрессивное состояние. 4) Пищевое поведение как краткосрочная саморегуляция. Тяга к углеводам и сладкому может временно облегчать дискомфорт и сонливость, но приводит к колебаниям глюкозы, набору веса и снижению самооценки, что поддерживает депрессивный цикл. Факторы риска и уязвимости: семейная отягощённость по расстройствам настроения, женский пол (по данным эпидемиологии), проживание на более высоких широтах, чувствительность к нарушениям сна, сопутствующие тревожные расстройства. Психологические факторы могут включать негативные автоматические мысли, сезонно усиленные требования к себе («всё должно успеваться до конца года») и дефицит поддерживающей активности зимой. Социальные факторы — сокращение времени на улице, снижение физической активности, изменения режима работы/учёбы, одиночество. Отдельно важно учитывать, что некоторые соматические состояния могут имитировать сезонную депрессию или усиливать её проявления (например, гипотиреоз, анемия/дефицит железа, синдром обструктивного апноэ сна). Поэтому при стойкой сонливости, выраженной усталости и изменении веса уместна медицинская оценка, чтобы не пропустить потенциально корректируемые причины.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при сезонной депрессии подбирают по тяжести симптомов, наличию сопутствующих расстройств (тревога, расстройства сна, употребление психоактивных веществ), истории предыдущих эпизодов и индивидуальным рискам. Часто эффективна комбинация психообразования, корректировки режима света/сна и психотерапевтических методов; при среднетяжёлом и тяжёлом течении может потребоваться медикаментозная поддержка по показаниям. 1) Светотерапия. Для осенне‑зимнего паттерна это один из наиболее специфичных методов. Используют световой бокс с ярким белым светом (часто 10 000 люкс) обычно утром, чтобы сдвигать циркадный ритм и уменьшать сонливость. Важны техника и безопасность: правильная дистанция, время экспозиции, постепенное наращивание, учёт заболеваний глаз и фоточувствительности, а также наблюдение за возможным появлением признаков гипомании у людей с биполярной уязвимостью. Светотерапия — не «замена солнцу», а дозированное воздействие, которое планируют как курс, иногда с профилактическим началом до ожидаемого ухудшения. 2) Психотерапия. Наиболее изучены подходы на основе когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ) с фокусом на сезонности: работа с руминациями и самокритикой, планирование приятной и значимой активности в «трудный сезон», навыки поведенческой активации, пересборка убеждений о собственной «несостоятельности зимой». Дополнительно полезны техники управления сном (CBT‑I при коморбидной бессоннице), а также элементы интерперсональной терапии, если сезонное ухудшение связано с изоляцией, конфликтами или утратами. 3) Регуляция сна и циркадных факторов. Практически значимы: фиксированное время подъёма (особенно в рабочие дни), утренний выход на улицу при дневном свете, ограничение яркого света и экранов поздно вечером, аккуратное отношение к дневному сну (чтобы не усиливать сдвиг ритма). Эти меры работают лучше, когда их привязывают к конкретным симптомам (например, трудности утреннего пробуждения) и отслеживают эффект по дневнику сна и самочувствия. 4) Физическая активность и поведенческая активация. Доказательная база поддерживает влияние аэробной нагрузки и силовых упражнений на депрессивные симптомы как компонента комплексной помощи. При сезонной депрессии особенно важен «выход из замкнутого круга» снижения активности: планирование коротких, выполнимых действий в первой половине дня, предпочтительно на улице или у окна, с фиксацией результата, а не «идеального настроения». 5) Медикаментозная терапия по показаниям. При среднетяжёлой/тяжёлой депрессии, выраженной тревоге, суицидальных мыслях или значимом снижении функционирования врач может предложить антидепрессанты. В некоторых клинических рекомендациях для сезонной депрессии упоминается бупропион пролонгированного действия как вариант профилактики у части пациентов; также применяются СИОЗС и другие препараты в зависимости от профиля симптомов. Выбор требует очной оценки, особенно если есть признаки биполярного спектра (в этом случае стратегия лечения будет иной, чтобы снизить риск индукции гипомании/мании). 6) Работа с соматическими факторами и веществами. Имеет смысл оценить и корректировать дефициты и заболевания, которые могут усиливать усталость (например, железодефицит, нарушение функции щитовидной железы, апноэ сна) — совместно с врачом. Отдельный фокус — алкоголь и седативные средства: они могут краткосрочно облегчать напряжение, но ухудшают сон и настроение в перспективе. 7) Профилактическое планирование. При предсказуемом сезонном ухудшении полезно заранее составлять «план сезона»: когда начинать светотерапию, как перестроить график, какие признаки считать ранними маркерами (например, рост дневной сонливости и снижение социальной активности), к кому обращаться при ухудшении. Такой план снижает риск того, что эпизод развернётся до тяжёлой степени, и помогает быстрее подключить помощь.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту (психиатру, психотерапевту, клиническому психологу) стоит, если сниженное настроение, утрата интереса или выраженная усталость держатся большую часть дней не менее 2 недель и мешают работе, учёбе, уходу за собой или отношениям. Также повод для консультации — повторяемость ухудшения в одни и те же месяцы, когда вы «узнаёте сценарий» из года в год и хотите подобрать профилактику заранее. Особенно важно не откладывать очную оценку, если: - резко снизилась способность функционировать: трудно вставать, выполнять базовые задачи, появляются частые пропуски работы/учёбы; - выражены изменения сна и аппетита (в том числе значимый набор/снижение веса), которые не удаётся стабилизировать; - есть постоянное чувство безнадёжности, «не вижу смысла», усиливается самокритика или появляются мысли о смерти; - сезонная депрессия сочетается с паническими атаками, выраженной тревогой, злоупотреблением алкоголем/веществами; - вы замечаете периоды необычного подъёма настроения, ускорения мыслей, снижения потребности во сне, повышенной активности или рискованного поведения — это требует оценки на предмет биполярного спектра перед выбором лечения; - есть тяжёлая дневная сонливость, громкий храп, остановки дыхания во сне (со слов близких), выраженная слабость — это повод параллельно обсудить соматическую диагностику. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders. WHO; 2019 (online version, current release).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222; 2022.
• Lam RW, Levitt AJ (eds.). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of major depressive disorder (sections on seasonal pattern and light therapy). Canadian Journal of Psychiatry; 2016.