Деменция

Клинический контекст

В клинической практике деменция чаще всего выявляется, когда близкие замечают устойчивые изменения: человек повторяет одни и те же вопросы, теряется в знакомом районе, забывает выключать плиту, не справляется с банковскими операциями, путает даты и приёмы лекарств, становится уязвимым к мошенникам. В быту ранние сигналы могут быть «замаскированы» — родственники берут на себя сложные задачи, и снижение самостоятельности долго остаётся неочевидным. Иногда первым поводом для обращения становится не память, а изменение поведения: утрата такта, социальная расторможенность, снижение критики, импульсивные покупки, резкое безразличие к прежним интересам. Это особенно характерно для некоторых лобно‑височных расстройств. Когнитивный профиль различается. При болезни Альцгеймера типично раннее ухудшение эпизодической памяти (запоминание недавних событий) с трудностями обучения новой информации, затем присоединяются нарушения речи (подбор слов), пространственной ориентации и праксиса. При сосудистом варианте нередко выражены замедление, снижение внимания и исполнительных функций, «ступенчатое» ухудшение после сосудистых событий, могут быть очаговые неврологические симптомы. При деменции с тельцами Леви часто отмечаются колебания внимания и бодрствования, выраженная зрительная галлюцинаторная симптоматика, паркинсонизм, нарушение сна с разыгрыванием сновидений; при этом повышается чувствительность к некоторым антипсихотическим препаратам, что важно учитывать. Типичные сопутствующие проявления: тревога из‑за путаницы и утраты контроля, депрессивные симптомы, бессонница или дневная сонливость, снижение аппетита, эпизоды дезориентации в вечернее время («сумеречное» усиление спутанности), снижение обоняния, изменения походки и равновесия, риск падений. Нередко возникают трудности общения: человеку сложнее следить за разговором, он быстрее устаёт, может воспринимать вопросы как давление. Важно корректно обозначить, чего деменция не означает. Она не является «леностью», «характером» или неизбежной расплатой за возраст. Наличие деменции не равно полной утрате личности или невозможности обучения: многие навыки сохраняются дольше (например, музыкальная память, эмоциональные реакции), а поддерживающая среда и правильно подобранные стратегии могут уменьшать дезориентацию и поведенческие кризисы. Одновременно деменция — это состояние, которое требует оценки безопасности (вождение, плита, лекарства, финансы), обсуждения юридических и социальных вопросов, а также поддержки ухаживающих, поскольку нагрузка на семью часто становится ключевым фактором качества жизни.

Причины и механизмы

Механизмы деменции зависят от этиологии, но общий итог — нарушение работы нейронных сетей, обеспечивающих память, внимание, речь и контроль поведения. При нейродегенеративных заболеваниях происходит накопление патологических белков и постепенная гибель нейронов с атрофией определённых зон мозга. При болезни Альцгеймера ключевыми считаются амилоидные бляшки и нейрофибриллярные изменения (тау‑патология), что связано с ухудшением консолидации памяти и последующим вовлечением ассоциативной коры. При деменции с тельцами Леви ведущую роль играет альфа‑синуклеиновая патология, затрагивающая как корковые, так и подкорковые структуры, что может объяснять сочетание когнитивных колебаний, зрительных галлюцинаций и паркинсонизма. Сосудистые механизмы включают крупные и мелкие инфаркты, хроническую ишемию белого вещества, микрокровоизлияния. Они нарушают проводимость и «связность» между отделами мозга, поэтому часто страдают скорость обработки информации, внимание и исполнительные функции. Для сосудистого риска значимы артериальная гипертензия, диабет, дислипидемия, курение, фибрилляция предсердий, ожирение, малоподвижность, апноэ сна. Нередко встречается смешанный вариант, когда сосудистое поражение накладывается на нейродегенерацию и ускоряет ухудшение. Психологические и поведенческие симптомы при деменции поддерживаются не только нейробиологией, но и «циклом среды»: ухудшение памяти и планирования приводит к ошибкам и фрустрации; окружающие начинают чаще поправлять и ограничивать человека; растёт тревога и сопротивление; возникают конфликты, изоляция и ещё меньше возможностей для ориентировки и тренировки навыков. Дополнительными триггерами дезориентации и агрессии часто становятся боль, инфекции, обезвоживание, запор, недосып, сенсорная депривация (плохой слух/зрение), изменения привычного распорядка, госпитализация. Отдельно важны лекарственные эффекты: препараты с антихолинергической активностью, седативные средства и некоторые комбинации могут усиливать спутанность, повышать риск падений и ухудшать внимание. Существуют состояния, которые могут имитировать деменцию или усиливать когнитивные жалобы и при этом потенциально поддаются коррекции. К ним относят депрессию (в том числе у пожилых), дефицит витамина B12 и фолата, гипотиреоз, нормотензивную гидроцефалию, последствия черепно‑мозговой травмы, хроническое употребление алкоголя, обструктивное апноэ сна. Поэтому оценка причин включает анализ течения симптомов, соматический и неврологический осмотр, лабораторные тесты по показаниям и нейровизуализацию (обычно МРТ) для исключения структурных причин и уточнения сосудистого вклада.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при деменции строится вокруг трёх задач: (1) по возможности уточнить причину и скорректировать обратимые факторы; (2) поддержать когнитивное и повседневное функционирование; (3) снизить выраженность нейропсихиатрических симптомов и нагрузку на ухаживающих. Выбор стратегии зависит от ведущих симптомов, типа предполагаемой деменции, стадии, соматических заболеваний и контекста семьи. Медицинская оценка и коррекция факторов. На старте важно обследование для исключения делирия, побочных эффектов лекарств, дефицитов и эндокринных нарушений. При сосудистом компоненте ключевое значение имеет контроль факторов риска (давление, гликемия, липиды, лечение фибрилляции предсердий по рекомендациям кардиолога), поскольку это может замедлять дальнейшее ухудшение и снижать риск инсультов. Также оценивают слух и зрение: подбор слуховых аппаратов и коррекция зрения нередко уменьшают спутанность и раздражительность. Психообразование и работа с семьёй. Объяснение близким механики симптомов помогает снизить конфликтность: например, повторяющиеся вопросы связаны с нарушением запоминания, а не с провокацией; отказ от гигиены может быть следствием стыда, сенсорной перегрузки или непонимания инструкции. Эффективны конкретные приёмы общения: короткие фразы, один вопрос за раз, подсказки вместо проверки, сохранение уважительного тона, избегание споров о «правильной» версии событий, переключение внимания при нарастании тревоги. Немедикаментозные вмешательства с доказательной базой. Для многих людей полезны структурирование среды и распорядка: видимые подсказки (часы с датой, таблички на дверях), упрощение выбора, контроль доступа к опасным предметам, организация безопасной кухни. Подходы когнитивной стимуляции (групповые или индивидуальные занятия, направленные на внимание, речь, ориентировку), эрготерапия, тренировка навыков повседневной деятельности и адаптация дома могут улучшать качество жизни и поддерживать автономность. Физическая активность с учётом возможностей (ходьба, упражнения на силу и равновесие) важна для снижения риска падений и поддержания сосудистого здоровья. При нарушениях сна помогают гигиена сна, дневная активность, уменьшение вечерних стимулов и света; при подозрении на апноэ сна нужна диагностика. Медикаментозная поддержка «по показаниям». В зависимости от установленной причины и клинической картины врач может рассматривать препараты, одобренные для отдельных типов деменции (например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы и/или мемантин при некоторых вариантах), оценивая ожидаемую пользу и риски. Нейропсихиатрические симптомы (тревога, депрессия, психотические переживания, выраженная агрессия) требуют осторожного подхода: сначала исключают боль, инфекции и другие соматические триггеры, оптимизируют среду и коммуникацию, и только затем при необходимости подбирают лекарственную терапию. У пожилых важно учитывать полипрагмазию и повышенную чувствительность к седативным и антихолинергическим эффектам; при деменции с тельцами Леви особенно значим риск тяжёлых реакций на некоторые антипсихотики. Безопасность и планирование. Раннее обсуждение вопросов вождения, финансов, хранения лекарств, доверенностей и будущего ухода помогает избежать кризисов. Для ухаживающих важны обучение навыкам предотвращения выгорания, возможность передышки (respite care), группы поддержки, социальные службы. При трудностях глотания, частых падениях, выраженной потере веса или повторных делириях необходим пересмотр плана помощи и оценка потребностей в более интенсивном уходе.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к врачу (терапевту, неврологу, психиатру, гериатру) стоит, если в течение месяцев отмечается устойчивое ухудшение памяти, речи или ориентации, которое заметно окружающим и влияет на бытовые задачи: управление деньгами, приготовление еды, приём лекарств, безопасность дома. Важно не ждать «пока станет совсем плохо», потому что на ранних этапах проще уточнить причину и организовать поддержку. Поводы для приоритетной очной оценки: быстрое (недели) нарастание спутанности, резкие колебания внимания в течение суток, новые галлюцинации или бредовые идеи, заметные изменения личности или поведения, повторные падения, внезапное ухудшение походки, недержание мочи в сочетании с замедлением и когнитивными жалобами, существенная потеря веса, отказ от еды/питья, признаки обезвоживания, сильная бессонница. Срочно следует оценить возможный делирий, инсульт, инфекцию, интоксикацию, побочные эффекты лекарств. Нужна отдельная консультация, если возникают вопросы безопасности: человек оставляет включённый газ/воду, теряется на улице, совершает опасные финансовые операции, продолжает водить при явной дезориентации, неправильно принимает лекарства или смешивает препараты. Также важно обсуждать поддержку ухаживающих, если появляются хроническая усталость, раздражительность, бессонница и ощущение, что уход становится непосильным. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Dementia and neurocognitive disorders. Geneva: WHO; 2019 (updates ongoing).
• NICE. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NG97). National Institute for Health and Care Excellence; 2018.
• McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging–Alzheimer's Association workgroups. Alzheimer's & Dementia. 2011;7(3):263-269.