Делириозный синдром

Клинический контекст

В клинической практике делириозный синдром часто проявляется как резкое «неузнавание» привычного поведения: человек, который ещё вчера был относительно ориентирован, сегодня путает день и ночь, не понимает, где находится, теряет нить разговора, не может выполнить простую инструкцию («посмотрите на меня, сожмите руку»), повторяет одни и те же вопросы. Родственники нередко описывают это как «внезапную спутанность» или «будто подменили». Для делирия типична вариабельность: утром пациент может казаться почти ясным, а к вечеру — тревожным, подозрительным, растерянным, с яркими зрительными образами или попытками уйти из палаты. В быту делирий может проявляться падениями, дезорганизованными действиями (например, попытками «собраться на работу» ночью), неверной оценкой рисков (выход на улицу без одежды зимой), конфликтами из‑за ошибочных интерпретаций. У госпитализированных пациентов делирий часто становится причиной выдёргивания внутривенных линий, отказа от процедур, ухудшения питания и питьевого режима. В реанимации и после хирургических вмешательств делирий может быть связан с болевым синдромом, нарушением сна, инфекционными осложнениями, гипоксемией, лекарственными влияниями (в т.ч. седативными/антихолинергическими средствами) и общей тяжестью состояния. Сопутствующие признаки могут включать тремор, потливость, колебания давления и пульса, повышение температуры, признаки обезвоживания, выраженную утомляемость; при алкогольной абстиненции — усиленную вегетативную симптоматику и риск судорог. Однако делирий не сводится к «плохому настроению» или «капризам»: это состояние, при котором мозг временно функционирует в условиях системного стресса (инфекция, интоксикация, метаболические нарушения, гипоксия и др.), и человек может быть не способен к полноценному самоконтролю. Чего делирий НЕ означает: это не обязательный признак деменции, хотя деменция повышает уязвимость к делирию; не доказательство того, что у человека «на всю жизнь психическое заболевание»; не «симуляция». После устранения причины и нормализации соматического состояния симптомы делирия часто уменьшаются, но у части людей требуется время на восстановление внимания и сна. Для клинициста важны наблюдение за флюктуациями, оценка внимания (например, простые тесты на концентрацию), анализ лекарств и соматических параметров, а также исключение состояний, которые могут выглядеть похоже, но требуют другого ведения (например, судорожные состояния, инсульт, менингит/энцефалит).

Причины и механизмы

Механизмы делириозного синдрома рассматривают как итог нарушения «баланса» нейромедиаторных систем и церебрального метаболизма на фоне системного заболевания или токсического воздействия. На уровне поддержания симптомов часто работает цикл: соматический триггер (инфекция, гипоксия, боль, интоксикация, отмена алкоголя/седативных) → ухудшение сна и внимания → дезориентация и тревога → усиление возбуждения или заторможенности → ещё большее нарушение сна, питания и гидратации → усугубление метаболических сдвигов и спутанности. Для гиперактивного делирия дополнительным фактором становится сенсорная перегрузка (шум, яркий свет, частые вмешательства), а для гипоактивного — сенсорная депривация и недооценка состояния, из‑за чего причина дольше остаётся нераспознанной. С точки зрения биопсихосоциальных факторов выделяют: Биологические и медицинские: инфекции (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.), лихорадка, сепсис; гипоксия при заболеваниях лёгких/сердца; метаболические нарушения (гипо/гипергликемия, нарушения натрия, кальция, печёночная/почечная недостаточность), дефицит витамина B1 (тиамина) при хроническом употреблении алкоголя и недоедании; инсульт и другие острые церебральные события; послеоперационный период, особенно у пожилых; обезвоживание, недоедание; боль и неадекватное обезболивание. Фармакологические и токсические: интоксикации (включая алкоголь), синдром отмены алкоголя или бензодиазепинов; побочные эффекты и лекарственные взаимодействия. Особое внимание уделяют препаратам с антихолинергическим эффектом, некоторым седативным, опиоидным анальгетикам (по показаниям и в зависимости от доз), а также полипрагмазии у пожилых. Психологические и средовые: нарушение привычного режима, изоляция, отсутствие ориентиров (часы, дневной свет), сенсорные дефициты (плохой слух/зрение без коррекции), стресс госпитализации, ограничение подвижности, фиксация, частые ночные пробуждения для процедур. Уязвимость (предрасполагающие факторы) повышают: пожилой возраст, ранее перенесённый делирий, деменция или выраженные когнитивные нарушения, тяжелые хронические заболевания, злоупотребление алкоголем, низкая масса тела, полипрагмазия. Делирий нередко возникает как «сигнал» о том, что организм не справляется с нагрузкой, поэтому поиск причины — центральная часть помощи. Даже при наличии галлюцинаций и бредоподобных переживаний ведущим остаётся дефицит внимания и изменённое сознание, что отличает делирий от первичных психозов.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при делириозном синдроме строится вокруг принципа: делирий — медицинское неотложное состояние, и эффективнее всего лечить не «галлюцинации сами по себе», а причину, которая их запускает, параллельно снижая риски и поддерживая ориентацию. Тактика зависит от контекста (дом, стационар, реанимация), возраста, тяжести соматического состояния, предполагаемого триггера (инфекция, отмена алкоголя, лекарственная интоксикация) и типа делирия (гиперактивный/гипоактивный/смешанный). 1) Диагностика и коррекция причины (основной блок). На практике это включает оценку жизненных показателей, сатурации, температуры, анализы крови (электролиты, глюкоза, функции печени/почек и др.), оценку инфекции, пересмотр лекарств и возможных взаимодействий, коррекцию обезвоживания, гипоксии, боли. Важно оценивать риск отмены алкоголя/седативных: при абстиненции стратегия ведения отличается и может требовать специфической медикаментозной схемы под наблюдением. 2) Немедикаментозные меры, снижающие выраженность делирия и риск осложнений. Это не «психотерапия» в классическом смысле, а поддерживающая средовая и поведенческая коррекция: обеспечение безопасного пространства (предотвращение падений), регулярная переориентация (короткие, простые объяснения, кто рядом и где человек находится), наличие часов/календаря, дневной свет днём и минимизация света/шума ночью, очки/слуховые аппараты при необходимости, поддержка гидратации и питания, ранняя мобилизация по возможности, бережное отношение к сенсорной перегрузке. Важны понятные контакты: один-два «якорных» человека (медперсонал/родственник), спокойный голос, избегание споров с бредоподобными утверждениями; вместо этого — признание переживаний и мягкое возвращение к реальности («Вы напуганы. Сейчас вы в больнице, я рядом, мы проверим, что безопасно»). 3) Медикаментозная поддержка — по показаниям и с учётом риска/пользы. Препараты могут быть нужны, когда выраженное возбуждение, страх, бессонница или психотические переживания создают риск травм, мешают лечению или уходу. Выбор средства зависит от причины делирия и соматического статуса; у пожилых применяют минимально эффективные дозы и тщательно мониторируют побочные эффекты (в т.ч. влияние на сердечный ритм, давление, дыхание, риск экстрапирамидных реакций). При делирии на фоне отмены алкоголя/бензодиазепинов обычно рассматривают специфическую терапию абстиненции (часто с использованием бензодиазепинов по протоколам), а также профилактику/лечение дефицита тиамина при риске синдрома Вернике. При подозрении на лекарственно‑индуцированный делирий важен пересмотр и отмена/замена провоцирующих препаратов. 4) Роль психообразования и участия семьи. Родственникам полезно знать, что колебания симптомов типичны; что «логические убеждения» редко работают при нарушенном внимании; что лучше помогает краткая, повторяемая информация и поддержка режима. После эпизода делирия возможны фрагментарные воспоминания, стыд или тревога; обсуждение с врачом причин и плана профилактики (контроль слуха/зрения, минимизация полипрагмазии, режим сна, своевременное лечение инфекций) снижает риск повторения. 5) Профилактика в стационаре. Программы профилактики делирия делают акцент на раннем выявлении гипоактивных форм, контроле боли, снижении ночных пробуждений, коррекции сенсорных дефицитов, мобилизации и рациональном назначении седативных и антихолинергических средств. Любая стратегия должна быть индивидуализирована: одинаковые симптомы (спутанность, галлюцинации) могут иметь разные причины — от гипоксии до отмены алкоголя — и требовать разных действий. При подозрении на делирий приоритет — очная медицинская оценка и безопасность.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращаться за срочной медицинской оценкой стоит при любом подозрении на делириозный синдром, особенно если изменения возникли в течение часов/дней. На практике поводом могут быть: внезапная дезориентация (человек не понимает, где он и какое сейчас время), резкие колебания ясности сознания в течение суток, невозможность удерживать внимание и следовать простым инструкциям, новые галлюцинации/иллюзии на фоне спутанности, выраженное возбуждение или необычная заторможенность, нарушение сна с «перепутанными» днём и ночью. Немедленно обращаться за неотложной помощью важно, если есть признаки возможной опасной причины или осложнений: высокая температура, сильная одышка/низкая сатурация, боль в груди, признаки обезвоживания (редкое мочеиспускание, сухость, слабость), судороги, недавняя травма головы или падение, внезапная слабость в конечности/перекос лица/нарушение речи (подозрение на инсульт), выраженная интоксикация или подозрение на отравление, а также если человек перестал пить/есть, вырывает катетеры/повязки, пытается уйти из безопасного места или становится агрессивным. Если делирий развивается у пожилого человека дома, не стоит ждать «само пройдёт»: важно вызвать скорую помощь или организовать осмотр врача в тот же день, поскольку часто требуется обследование (анализы, оценка кислорода, поиск инфекции, пересмотр лекарств) и коррекция соматических нарушений. До осмотра полезно обеспечить безопасность (убрать острые предметы, предотвратить падения), спокойную обстановку, мягкое освещение ночью, доступ к воде (если человек может безопасно глотать), очки/слуховой аппарат, а также иметь список принимаемых препаратов и информацию о недавних изменениях доз. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Delirium. Geneva: WHO; 2019 (online version, updates ongoing).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Delirium: prevention, diagnosis and management. Clinical guideline CG103. 2010 (updated).
• Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-922.
• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. (Разделы по делирию/энцефалопатиям).