Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)

Клинический контекст

В клинической практике к ДБТ нередко обращаются люди, которые описывают «эмоциональные качели», ощущение, что эмоции быстро достигают максимума и долго не снижаются, а также сложности с контролем импульсов. Типичные поводы обращения: повторяющиеся самоповреждения (не обязательно суицидальные по намерению), суицидальные мысли или попытки, сильные конфликты в близких отношениях, внезапные срывы с рискованным поведением (например, злоупотребление веществами, опасное вождение, незащищённые сексуальные контакты), приступы ярости или отчаяния, а также чувство пустоты и нестабильная самооценка. ДБТ также может быть релевантна при некоторых расстройствах пищевого поведения (например, с эпизодами переедания/очищения), при зависимостях и при посттравматических проявлениях — когда на первом плане стоит не столько травматическая память, сколько поведенческая и эмоциональная нестабильность. В повседневности проблемы, с которыми работает ДБТ, часто выглядят как повторяющийся сценарий: сильный триггер (критика, разрыв, ощущение отвержения, перегруз на работе) → резкий подъём напряжения → попытка немедленно «выключить» боль (самоповреждение, употребление, агрессия, бегство из ситуации, импульсивные сообщения/звонки) → краткое облегчение → усиление стыда, вины, конфликтов и, как следствие, рост уязвимости к следующему эпизоду. ДБТ помогает разорвать этот цикл не только разговором, но и через обучение конкретным альтернативам на разных этапах цепочки. Частые сопутствующие проявления: тревога, депрессивные симптомы, нарушения сна, диссоциация на фоне стресса, соматические жалобы (напряжение, боли, желудочно‑кишечные симптомы), сложности с концентрацией. Однако наличие таких симптомов не означает автоматически, что человеку «обязательно нужна ДБТ»: выбор метода зависит от ведущей проблемы, степени риска и готовности к структурированной работе. Важно также, чего ДБТ НЕ означает. Это не «дрессировка» и не способ заставить человека «быть удобным». Навыки в ДБТ не отменяют ценность переживаний и не сводят всё к «самоконтролю любой ценой»; напротив, подход признаёт, что интенсивные эмоции могут быть биологически и жизненно обусловлены, а задача терапии — сделать жизнь более управляемой и безопасной. Кроме того, ДБТ не заменяет медицинскую помощь при тяжёлых состояниях и не является единственным вариантом для людей с эмоциональной дисрегуляцией: существуют и другие доказательные подходы, которые могут оказаться подходящими по контексту.

Причины и механизмы

ДБТ исходит из биосоциальной модели эмоциональной дисрегуляции. В ней предполагается, что у части людей есть повышенная биологическая уязвимость к сильным эмоциям: более высокая реактивность (эмоции «вспыхивают» быстрее), большая интенсивность переживания и более медленное возвращение к базовому уровню. Эта уязвимость не является «виной» человека и не сводится к силе характера; она может быть связана с особенностями нейробиологических систем стресса, темпераментом, наследственными факторами и опытом раннего развития. Вторая часть модели — социальная среда, которая по разным причинам может быть «инвалидирующей» (обесценивающей, непредсказуемой, противоречивой или небезопасной). Инвалидирование — это не обязательно намеренная жестокость; иногда это хроническое непонимание, когда ребёнку/подростку регулярно сообщают, что его эмоции «неправильные», «слишком», «несвоевременные», или, наоборот, подкрепляют только крайние формы выражения (внимание появляется лишь при срыве). На этом фоне человек может не освоить устойчивые навыки распознавания эмоций, самоподдержки и планирования действий в кризисе. Механизмы поддержания проблем часто описываются как поведенческие петли. Например, самоповреждение или употребление вещества может быстро снижать невыносимое напряжение (негативное подкрепление), поэтому вероятность повторения возрастает, даже если долгосрочные последствия тяжёлые. Избегание (уход из конфликтов, прекращение терапии, блокировка контактов, отказ от задач) даёт краткосрочное облегчение, но закрепляет страх и снижает толерантность к стрессу. Межличностные трудности могут усиливаться за счёт «быстрых стратегий» удержания близости (угрозы разрыва, множественные сообщения, проверяющее поведение), которые иногда действительно дают краткосрочный контакт, но повышают вероятность отвержения в будущем. В ДБТ много внимания уделяется анализу цепочки: уязвимости (недосып, голод, алкоголь, перегруз, гормональные колебания), события‑триггеры, интерпретации, телесные реакции, импульсы и действия, а затем последствия. Такой разбор помогает увидеть, где именно можно вмешаться навыками: снизить уязвимость заранее, удержаться от «первого шага» к опасному поведению, пережить пик эмоции, попросить о помощи более эффективным способом. Отдельный механизм — конфликт между целями: человек может одновременно стремиться к близости и бояться зависимости; хотеть изменений и опасаться потерять привычные способы выживания. Диалектический подход помогает не выбирать «или‑или», а находить «и‑и»: признавать потребности и при этом менять действия, которые ведут к страданию. Это особенно важно при хроническом стрессе, травматическом опыте и у людей с повторяющимися кризисами, где простые советы «успокойся» не работают из‑за уровня физиологического возбуждения и закреплённых поведенческих стратегий.

Поддержка и подходы к помощи

ДБТ обычно организуется как поэтапная и приоритизированная терапия. На старте совместно формулируют цели и правила безопасности, обсуждают, как будет отслеживаться риск самоповреждения/суицида, что делать в кризисе и как поддерживать контакт между сессиями (если это предусмотрено форматом). В классической модели приоритеты выстроены так: 1) поведение, угрожающее жизни (суицидальные действия, тяжёлые самоповреждения), 2) поведение, мешающее терапии (пропуски, прекращение контакта, нарушения договорённостей), 3) поведение, ухудшающее качество жизни (зависимости, нарушения питания, хронические конфликты), и далее — развитие навыков и движение к индивидуальным целям. Основные элементы вмешательств: 1) Индивидуальная ДБТ‑терапия. Здесь проводят поведенческий анализ конкретных эпизодов (например, самоповреждения или ссоры), ищут «точки выбора», планируют альтернативные действия и тренируют их. Используются стратегии валидизации, работа с мотивацией, формирование навыков самонаблюдения, а также техники изменения поведения (экспозиционные элементы, тренировка альтернативных реакций, управление подкреплением). Часто применяются дневниковые карточки (diary card), где человек отмечает интенсивность эмоций, urges (побуждения), фактические действия и использование навыков — это делает терапию более точной. 2) Групповая тренировка навыков. Обычно включает четыре модуля: осознанность (как замечать переживания без автоматической реакции), стрессоустойчивость/переживание кризиса (как пережить пик эмоции, не усугубляя ситуацию), регуляция эмоций (как снижать уязвимость и менять эмоции через действия) и межличностная эффективность (как просить, отказывать, сохранять самоуважение и отношения). Группа в ДБТ — не «группа поддержки» в свободном формате, а скорее учебный класс с практикой. 3) Коучинг навыков в реальном времени. В некоторых программах предусмотрены короткие контакты между сессиями, чтобы человек применил навык до того, как случится опасное действие. Это не «круглосуточная дружба», а структурированный инструмент переноса навыков в жизнь. 4) Командная поддержка терапевтов. Консультационная группа помогает сохранять качество работы, предотвращать выгорание и поддерживать единый стиль вмешательств — это важно в терапии с высоким уровнем кризисов. Медикаментозная поддержка в рамках ДБТ может быть уместна по показаниям, но она не является «ядром» метода. Если присутствуют выраженная депрессия, тревога, бессонница, посттравматические симптомы, психотические проявления или зависимость, психиатр может рекомендовать фармакотерапию как часть комплексного плана. Выбор препаратов зависит от диагноза и симптомов, переносимости и рисков; при суицидальном риске особенно важно обсуждать безопасность, взаимодействия и контроль приёма. Поддержка вне терапии включает создание плана безопасности, ограничение доступа к средствам самоповреждения, привлечение доверенных людей (с согласия клиента), нормализацию режима сна и питания как факторов уязвимости, а также обучение близких принципам валидизации и границ. При этом стратегия подбирается индивидуально: человеку с самоповреждениями и диссоциацией нужны одни акценты (стабилизация, кризисные навыки), а человеку с межличностными конфликтами без самоповреждений — другие (коммуникационные навыки, работа с ожиданиями, экспозиция к уязвимости в отношениях).

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к психологу/психотерапевту, знакомому с ДБТ, стоит, если вы замечаете повторяющиеся эпизоды, где эмоции становятся неуправляемыми и приводят к действиям, о которых вы позже жалеете: самоповреждения, угрозы себе, опасные импульсивные поступки, вспышки агрессии, резкие разрывы отношений или «качели» от идеализации к обесцениванию. Важный критерий — не разовая реакция на стресс, а устойчивый паттерн и ощущение, что привычные способы «успокоиться» создают новые проблемы. Поводом для очной оценки также являются: частые суицидальные мысли (даже без планов), эпизоды потери контроля с употреблением алкоголя/наркотиков, выраженные нарушения сна и питания на фоне стресса, диссоциация или провалы памяти при сильных эмоциях, повторяющиеся госпитализации или обращения в неотложку из‑за кризисов, а также ситуация, когда вы боитесь оставаться наедине с собой. Если вы уже в терапии, но регулярно возникают кризисы, имеет смысл обсудить с лечащим специалистом более структурированный формат (например, программу ДБТ или подключение тренинга навыков). При наличии сомнений можно начать с консультации: специалист оценит уровень риска, ведущие симптомы, мотивацию и подскажет, подходит ли именно ДБТ или лучше другой подход. Срочно обращайтесь за помощью, если есть конкретный план самоповреждения/суицида, нарастающая безнадёжность, доступ к средствам причинения вреда, или если вы замечаете, что не можете гарантировать свою безопасность ближайшие часы/сутки. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: World Health Organization; 2019.
• Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press; 1993.
• Linehan MM. DBT Skills Training Manual (2nd ed.). New York: Guilford Press; 2015.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Borderline personality disorder: recognition and management. Clinical guideline CG78. London: NICE; 2009.