Бруксизм

Клинический контекст

В клинической практике человек нередко обращается не с запросом «у меня бруксизм», а с последствиями: «болит челюсть по утрам», «стираются зубы», «ломаются пломбы», «партнёр жалуется на скрежет», «не могу расслабить лицо», «голова сжимается обручем». Для ночного варианта типичны утреннее чувство «переработавшей» челюсти, болезненность жевательных мышц при жевании, эпизоды пробуждений, ощущение неглубокого сна. Иногда первичным сигналом становится запись на диктофон/умные часы или наблюдение близких, хотя отсутствие слышимого скрежета не исключает бруксизм: при «clenching» звук может быть минимальным. Дневной бруксизм чаще выглядит как устойчивое сжатие зубов во время работы за компьютером, вождения, чтения, при тревоге или раздражении. Человек может замечать, что «зубы постоянно сомкнуты», а расслабление кажется непривычным. Нередко присоединяются боли в шее и плечевом поясе, ощущение «зажатого лица», эпизоды прикусывания языка или щёк. Важно, что такие симптомы могут пересекаться с проявлениями дисфункции ВНЧС, головной боли напряжения и тревожной гипервозбудимости, поэтому само по себе напряжение челюсти ещё не означает, что причина исключительно «стресс» или исключительно «прикус». Сопутствующие проявления и контекст, которые часто учитывают: храп и дневная сонливость (подозрение на обструктивное апноэ сна), нарушения засыпания/поддержания сна, употребление кофеина/никотина/алкоголя вечером, хроническая боль, тревожность, депрессивные симптомы, симптомы СДВГ у взрослых, а также приём лекарств, способных повышать мышечный тонус или двигательную активность во сне (у части людей описаны эпизоды бруксизма на фоне некоторых антидепрессантов, особенно СИОЗС/СИОЗСН). Чего бруксизм обычно НЕ означает: он не является «доказательством слабого характера», не подтверждает автоматически психиатрический диагноз и не обязательно указывает на «неправильный прикус», который нужно срочно исправлять. Важнее оценить выраженность последствий (боль, повреждения зубов, нарушения сна) и возможные триггеры. Иногда бруксизм протекает относительно доброкачественно и требует главным образом защиты зубов и управления факторами риска; в других случаях он становится частью более широкой картины расстройства сна или хронической боли, где нужна междисциплинарная помощь.

Причины и механизмы

Механизмы бруксизма рассматривают в биопсихосоциальной модели. Для ночного бруксизма ключевую роль часто отводят регуляции возбуждения в центральной нервной системе и феномену микропробуждений: эпизоды жевательной мышечной активности могут возникать на переходах между стадиями сна или после краткого повышения активности автономной нервной системы (учащение пульса, изменения дыхания). Это помогает объяснить, почему у части людей бруксизм сочетается с фрагментацией сна и почему иногда он встречается рядом с нарушениями дыхания во сне. Для дневного бруксизма значимы процессы привычного моторного контроля и условного научения: челюсти «поджимаются» как автоматическая реакция на напряжение, сосредоточение или эмоции. Со временем формируется устойчивая петля: стресс/концентрация → непроизвольное сжатие зубов → кратковременное чувство собранности или снижения внутреннего напряжения → закрепление паттерна. Дополнительно боль в области ВНЧС или зубная чувствительность могут повышать настороженность и усиливать телесный контроль, что парадоксально поддерживает мышечное напряжение. Факторы, которые могут повышать вероятность или выраженность бруксизма: - Сон и образ жизни: недосып, нерегулярный режим, вечерний кофеин/энергетики, никотин, алкоголь (в т.ч. через влияние на архитектуру сна), высокая нагрузка и «перегрев» нервной системы. - Психологические факторы: тревожность, хронический стресс, особенности совладания (руминации перед сном), повышенная телесная настороженность. Это не значит, что «всё от нервов», но психоэмоциональные факторы могут усиливать частоту и мешать восстановлению. - Соматические и стоматологические: дисфункция ВНЧС, хроническая орофациальная боль, заболевания, влияющие на сон (аллергический ринит/заложенность носа), а также факторы, увеличивающие последствия (сколы, пломбы, импланты). Прикус и окклюзионные особенности рассматриваются скорее как модификаторы нагрузки и последствий, чем как единственная причина. - Лекарства и вещества: у части пациентов описано возникновение/усиление бруксизма на фоне некоторых антидепрессантов (чаще СИОЗС/СИОЗСН), психостимуляторов и при отмене/изменении схемы седативных средств. Механизм связывают с влиянием на дофаминергические/серотонинергические системы и тонус мышц. Любые изменения терапии должны обсуждаться с лечащим врачом. Поддерживающие механизмы также включают порочный круг «боль—напряжение»: мышечная перегрузка вызывает микротравмы и болезненность, боль усиливает защитное напряжение, а оно повышает нагрузку на сустав и зубы. Поэтому в план помощи часто включают не только защиту зубов, но и работу с болью, сном и навыками расслабления жевательных мышц.

Поддержка и подходы к помощи

Подход к помощи при бруксизме зависит от того, является ли он ночным или дневным, насколько выражены последствия и есть ли сопутствующие расстройства сна/боли. На практике наиболее эффективна комбинированная стратегия, где цели разделяют на: (1) снизить риск повреждений зубов и ВНЧС; (2) уменьшить частоту/интенсивность эпизодов; (3) улучшить качество сна и контроль напряжения. Стоматологические меры и защита тканей. Часто применяются индивидуальные окклюзионные каппы (ночные шины) для защиты зубов и распределения нагрузки. Каппа не всегда «лечит причину», но может уменьшать стираемость эмали, риск сколов и утреннюю болезненность. Выбор типа шины (жёсткая/мягкая, дизайн, контроль высоты прикуса) подбирает стоматолог с учётом ВНЧС и состояния зубов. Параллельно оценивают пломбы, коронки, импланты и точки перегрузки. При выраженной боли и дисфункции ВНЧС могут подключаться методы лечения орофациальной боли (в т.ч. мягкотканные техники, физиотерапия по показаниям, обучение щадящему режиму для сустава). Оценка и коррекция сна. Если есть храп, остановки дыхания со слов близких, выраженная дневная сонливость, частые ночные пробуждения, утренние головные боли — важно исключить обструктивное апноэ сна и другие нарушения. Лечение апноэ (например, CPAP-терапия или стоматологические аппараты по показаниям) у части людей снижает фрагментацию сна и может уменьшать эпизоды бруксизма. Полезны индивидуальные рекомендации по гигиене сна (время отхода ко сну, ограничение кофеина и никотина вечером, снижение алкоголя), но они не заменяют диагностику, если есть признаки расстройства дыхания или значимая бессонница. Психотерапевтическая и поведенческая помощь при дневном бруксизме. Для бодрствующего варианта ключевыми являются навыки осознавания и изменения моторной привычки: обучение позиции «губы сомкнуты, зубы разомкнуты», постановка напоминаний в течение дня, отслеживание триггеров (конфликт, дедлайн, концентрация), альтернативные действия (краткое расслабление челюсти, мягкое опускание языка к нёбу без давления). В рамках когнитивно-поведенческих подходов также работают с тревожными ожиданиями («я точно сломаю зубы»), руминациями и стрессовой реактивностью, чтобы снизить общий уровень напряжения, который «подпитывает» сжатие. Работа с мышцами и болью. В зависимости от картины могут применяться упражнения на мягкое растяжение и координацию жевательных мышц, миорелаксационные техники, лечение головной боли напряжения, обучение навыкам управления хронической болью. Иногда полезна консультация специалиста по орофациальной боли/реабилитолога. При подозрении на неврологические двигательные феномены во сне требуется оценка невролога/сомнолога. Медикаментозная поддержка — только по показаниям и после оценки причин. Специфического «универсального лекарства от бруксизма» нет. Если бруксизм связан с лекарством (например, возник после начала/повышения дозы антидепрессанта), врач может рассмотреть изменение схемы, подбор альтернативы или дополнительные средства — строго индивидуально, с учётом психического состояния и рисков. В отдельных случаях при тяжёлой мышечной перегрузке и резистентной боли могут обсуждаться инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы как симптоматический метод снижения силы сокращений; решение принимает специалист после оценки противопоказаний, рисков (включая влияние на жевание) и ожидаемой пользы. Что обычно не является оптимальной «первой линией». Агрессивные необоснованные стоматологические вмешательства «для лечения бруксизма» без оценки сна, боли и поведенческих факторов могут не дать эффекта. Также не стоит самостоятельно отменять психотропные препараты из-за скрежета зубами — это обсуждается с врачом, поскольку важен баланс между контролем психических симптомов и побочными эффектами.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной консультацией стоит, если бруксизм или напряжение челюстей сопровождаются заметными последствиями или мешают жизни. Практичные ориентиры: 1) Боль и дисфункция: регулярная утренняя боль в челюсти/висках, щелчки или «заклинивание» челюсти, ограничение открывания рта, боль при жевании, усиливающиеся головные боли, симптомы орофациальной боли, которые сохраняются более 2–3 недель. 2) Повреждения зубов: появление трещин, сколов, расцементировка коронок, частые поломки пломб, усиление чувствительности зубов к холодному/горячему, признаки выраженной стираемости эмали. В этих случаях первично уместна консультация стоматолога для защиты тканей и оценки нагрузки. 3) Нарушение сна: частые ночные пробуждения, ощущение «невыспанности», дневная сонливость, снижение концентрации, жалобы партнёра на громкий скрежет. Если есть храп, остановки дыхания, резкие пробуждения с нехваткой воздуха — важна оценка у сомнолога/ЛОР-врача для исключения апноэ сна. 4) Связь с психическим состоянием или лечением: если бруксизм возник/усилился после начала или изменения дозы антидепрессанта, психостимулятора или других препаратов; если на фоне выраженной тревоги, панических симптомов, депрессии или хронического стресса напряжение челюстей стало постоянным. Здесь полезна совместная работа психиатра и психолога, чтобы скорректировать лечение и снизить поддерживающие факторы. 5) Неясность картины: если помимо напряжения челюстей есть другие необычные двигательные феномены во сне, выраженная дёрганность, эпизоды потери контроля, или симптомы, которые заставляют сомневаться в диагнозе — нужна очная диагностика, иногда с использованием полисомнографии. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed. (ICSD-3). American Academy of Sleep Medicine. 2014.
• ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision. World Health Organization. Раздел «Sleep-wake disorders» (расстройства сна и бодрствования).
• DSM-5-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision. American Psychiatric Association. 2022.
• Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier. 2020.
• Kryger M., Roth T., Dement W.C. (eds.). Principles and Practice of Sleep Medicine. 7th ed. Elsevier. 2022.