Болевое расстройство (хроническая боль с психогенным компонентом)

Клинический контекст

В клинической практике люди с болевым расстройством часто описывают длительную боль (в спине, шее, голове, лице, животе, тазовой области, конечностях), которая «мигрирует», меняется по интенсивности, усиливается на фоне стресса, недосыпания, конфликтов или перегрузки. Типичен сценарий многократных обследований и консультаций у разных специалистов с разрозненными выводами: часть находок может быть, но она не объясняет постоянство и тяжесть переживания боли; либо обследования не выявляют опасной патологии, но симптом остаётся. В повседневности заметны функциональные последствия: человек прекращает спорт и бытовую активность, избегает поездок, откладывает работу или учёбу, ограничивает социальные контакты. Нередко формируется «охранительное поведение»: осторожная походка, фиксация позы, постоянные проверки, ношение поддерживающих средств без чётких показаний, частое измерение давления/пульса, повторные обращения в неотложку при обострениях. Усиливается раздражительность, возникает ощущение, что окружающие «не понимают», что боль обесценивают. Частые сопутствующие проявления: тревожность (в том числе страх тяжёлого заболевания), депрессивные симптомы, нарушения сна, усталость, снижение концентрации, сексуальные трудности, соматическая напряжённость, панические реакции на усиление боли. Встречаются эпизоды дереализации/деперсонализации на фоне сильного стресса и боли, а также признаки сенситизации (повышенная чувствительность к свету, звукам, прикосновениям). Чего это НЕ означает: наличие психогенного компонента не значит, что «всё придумано», что человек «слабый» или «не хочет работать». Это также не означает, что не нужно лечить соматические причины, если они выявлены. Скорее речь о том, что при хронической боли нервная система, эмоции, ожидания и поведение начинают играть заметную роль, поэтому одних обезболивающих, обследований или пассивных процедур часто недостаточно для улучшения качества жизни. Корректная оценка обычно включает медицинский осмотр, анализ «красных флагов» и функциональную оценку — как боль влияет на сон, активность, настроение и социальную жизнь.

Причины и механизмы

Хроническая боль поддерживается не одним фактором, а взаимодействием биологических, психологических и социальных механизмов. На биологическом уровне важны процессы центральной сенситизации: при длительном болевом опыте системы обработки сигналов в спинном мозге и головном мозге могут становиться более возбудимыми, а нисходящие противоболевые механизмы — менее эффективными. Стресс-реакции (активация симпатической нервной системы, изменения регуляции кортизола), хроническое мышечное напряжение, нарушения сна и физическая декондиция (потеря выносливости, снижение силы) повышают восприимчивость к боли и ускоряют утомление. Психологические механизмы часто формируют «петлю боли»: 1) появляется боль или дискомфорт; 2) возникает тревожная интерпретация («это опасно», «я сломаюсь», «это точно серьёзная болезнь»); 3) усиливается внимание к ощущениям и телесное сканирование; 4) тело реагирует напряжением и гипервозбуждением, ухудшается сон; 5) боль усиливается; 6) человек избегает движений и активностей, что снижает толерантность к нагрузке и подтверждает убеждение о хрупкости; 7) растёт зависимость от пассивных способов облегчения и частых проверок. Отдельный вклад вносит катастрофизация боли (склонность ожидать худшее и ощущать неконтролируемость), страх движения (кинеcиофобия) и социальное подкрепление симптома (не в смысле «притворства», а в смысле того, что боль становится центральной темой отношений и планирования жизни). Травматический опыт, хронические конфликты, небезопасная рабочая среда, экономический стресс могут усиливать уязвимость и снижать ресурсы восстановления. Социальные и медицинские факторы также значимы: фрагментированная помощь без единого плана, противоречивые рекомендации, опыт обесценивания жалоб или, наоборот, бесконечные обследования без объяснения механизма боли — всё это может усиливать неопределённость и тревогу. Важное место занимает обучение: если человек получает понятную модель боли (например, что усиление боли при постепенном возвращении к нагрузке не всегда равно повреждению тканей), снижается страх и появляется возможность безопасно расширять активность. Таким образом, психогенный компонент — это совокупность процессов, через которые мозг и поведение «усиливают сигнал» и закрепляют ограничения, даже когда первичное повреждение тканей минимально или уже зажило.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при болевом расстройстве обычно наиболее эффективна в междисциплинарной модели: медицина + психологическая работа + восстановление функций. Стратегия подбирается по клиническому контексту: локализация боли, длительность, наличие соматического заболевания, уровень функциональных ограничений, сопутствующая тревога/депрессия, особенности сна, риск злоупотребления анальгетиками. Психообразование — базовый компонент: объяснение различия между болью и повреждением, роли нервной системы, влияния сна и стресса, того, почему «избегание» может закреплять симптом. Это не убеждение «перестать чувствовать», а формирование более точной и управляемой модели. Психотерапия с доказательной базой: чаще всего применяются подходы, ориентированные на хроническую боль — когнитивно-поведенческая терапия боли (CBT for chronic pain), методы работы с катастрофизацией, страхом движения и охранительным поведением; обучение навыкам регулирования внимания (например, уменьшение постоянного телесного сканирования), поведенческая активация при снижении активности, работа с бессонницей (CBT-I). В ряде случаев полезны методы принятия и приверженности (ACT) для восстановления ценностной активности при сохраняющихся симптомах, а также терапия, направленная на стресс и травматический опыт, если он явно связан с обострениями (с осторожной оценкой и без «форсирования»). Физическая реабилитация и терапевтические упражнения под контролем специалиста (ЛФК/физиотерапевта) помогают разорвать цикл декондиции и страха движения. Ключевой принцип — функциональные цели (ходьба, бытовые нагрузки, работа), дозирование и мониторинг переносимости. Часто полезно вести дневник активности и боли, чтобы видеть связь между перегрузками, недосыпом, тревогой и усилениями симптомов. Медикаментозная поддержка возможна по показаниям и чаще направлена не только на «обезболивание», но и на сопутствующие процессы: депрессивные и тревожные симптомы, нарушения сна, нейропатический компонент. Используются препараты с доказательной базой для хронической боли и коморбидных состояний (например, некоторые антидепрессанты, противосудорожные средства при нейропатической боли) — выбор делает врач с учётом противопоказаний и взаимодействий. Важно осторожное отношение к длительному приёму опиоидов и седативных средств из-за рисков толерантности, зависимости и ухудшения сна/настроения; решения принимаются индивидуально. Поддерживающие меры включают работу со сном (режим, лечение апноэ при подозрении), снижение избыточного употребления алкоголя и стимуляторов, обучение методам мышечной релаксации и дыхательным техникам как способам уменьшать физиологическое напряжение, а не «гасить эмоции». Социальная часть плана может включать адаптацию рабочего места, постепенное возвращение к занятости и коммуникацию с близкими: как поддерживать человека, не сводя жизнь только к обсуждению боли. Цель помощи — не обещание полного исчезновения симптома, а повышение качества жизни, восстановление функций и снижение влияния боли на решения и самоощущение.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к врачу (терапевту, неврологу, врачу боли) и/или клиническому психологу/психиатру стоит, если боль сохраняется более 3 месяцев, мешает работе, учёбе, сну или самообслуживанию, приводит к устойчивому избеганию активности и социальной изоляции. Важный признак — когда основной ресурс уходит на поиск причин, повторные обследования и контроль ощущений, а качество жизни продолжает снижаться. Нужна очная оценка, если появляются или нарастают тревожные симптомы: выраженная бессонница, частые панические реакции на боль, заметное снижение настроения и интереса к жизни, злоупотребление обезболивающими/успокоительными или алкоголем, неконтролируемый приём препаратов, возникновение стойких конфликтов в семье из-за болезни. Также стоит обсуждать помощь, если боль сочетается с длительной утратой работоспособности, страхом движения, сильной катастрофизацией («я никогда не смогу»), или если вы чувствуете, что перестали доверять телу и постоянно «бережёте» его. Срочно обращаются за медицинской помощью при «красных флагах» соматической патологии: внезапная очень сильная новая боль, слабость/онемение с нарушением функции конечности, потеря контроля над мочеиспусканием/дефекацией, лихорадка, необъяснимая потеря веса, прогрессирующее ухудшение состояния, боль после травмы, признаки внутреннего кровотечения. Отдельно важно оценивать безопасность, если на фоне боли появляются мысли о нежелании жить или самоповреждении. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Chronic primary pain. Geneva: WHO.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• IASP (International Association for the Study of Pain). IASP Terminology and pain definitions (including the 2020 revised definition of pain).
• NICE Guideline NG193. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. National Institute for Health and Care Excellence; 2021.
• Gatchel RJ, McGeary DD, McGeary CA, Lippe B. Interdisciplinary Chronic Pain Management: Past, Present, and Future. American Psychologist. 2014.