Биполярное расстройство II типа

Клинический контекст

В реальной жизни БАР II часто обнаруживается не из-за «подъёмов», а из-за депрессии: человек обращается с жалобами на стойкую подавленность, потерю интереса, тревогу, нарушения сна, снижение энергии, трудности в работе и учёбе. В анамнезе при уточняющих вопросах могут выявляться периоды, когда он спал заметно меньше и при этом чувствовал себя бодрым, становился более разговорчивым и деятельным, брал на себя множество задач, активнее знакомился, проявлял необычную уверенность, начинал проекты без оценки ресурсов или тратил больше обычного. Эти периоды могут восприниматься как «продуктивность» или «удачная полоса» и не считаться проблемой, пока не приводят к конфликтам, финансовым потерям, переутомлению или последующему «обвалу» в депрессию. Типичные сценарии обращения: 1) повторяющиеся депрессии с неполным эффектом антидепрессантов или с ухудшением на них (например, усиление возбуждения, раздражительности, бессонницы); 2) нестабильность сна и суточного ритма, когда сдвиги режима предшествуют изменениям настроения; 3) выраженная реакция на стресс с быстрым «разгоном» активности и последующим истощением; 4) семейный анамнез биполярных расстройств; 5) эпизоды, которые окружающие описывают как «слишком энергичный/резкий/не свойственный себе», хотя сам человек оценивает их позитивно. Сопутствующие проявления встречаются часто и могут маскировать основную картину: тревожные расстройства, панические атаки, симптомы обсессивно-компульсивного спектра, расстройства сна, употребление алкоголя/психоактивных веществ как попытка саморегуляции, а также особенности импульсивности и межличностной чувствительности. Нередко присутствуют когнитивные жалобы (рассеянность, замедление мышления) во время депрессии и «скачка идей» при гипомании. При этом БАР II НЕ означает, что человек «двуличный» или «неуправляемый», и не сводится к смене настроения в течение часа. Также оно не равно любому периоду высокой продуктивности: ключевое — устойчивое изменение по сравнению с обычным уровнем функционирования, сочетание признаков подъёма и изменение потребности во сне, а также повторяемость эпизодов. Для постановки диагноза требуются клинические критерии и исключение иных причин, поэтому корректнее говорить: наблюдаемые эпизоды могут соответствовать БАР II и требуют профессиональной оценки.

Причины и механизмы

БАР II рассматривается как расстройство с многофакторной природой: вклад вносят биологические уязвимости, психологические особенности и социальные влияния. Исследования показывают значимую наследуемость биполярных расстройств: наличие БАР у родственников повышает вероятность подобных состояний, хотя конкретные гены не определяют исход однозначно. На биологическом уровне обсуждаются особенности регуляции нейромедиаторных систем, стресс-ответа, а также циркадных ритмов (сон–бодрствование) и их влияния на настроение и энергию. Один из ключевых поддерживающих механизмов — «петля ритма и нагрузки». При гипомании человек часто сокращает сон, увеличивает количество дел и социальных контактов, берёт дополнительные обязательства. Недосып и перегрузка могут усиливать физиологическую активацию и эмоциональную реактивность, что поддерживает подъём, но затем повышает риск истощения и депрессивного эпизода. В депрессии, наоборот, снижается активность, нарушается режим, усиливается социальное избегание, что ухудшает восстановление ритмов и увеличивает вероятность затяжного течения. Психологические факторы могут включать чувствительность к вознаграждению и целям (например, резкое усиление мотивации и уверенности при первых признаках улучшения), склонность к «разгону» проектов и недостаточной оценке рисков в состоянии подъёма, а также негативные когнитивные схемы и руминации в депрессии. Важную роль играют стрессоры и изменения жизненного ритма: смена часовых поясов, ночные смены, экзаменационные периоды, послеродовый период, конфликты и утраты. Для части людей характерна связь эпизодов с сезонностью и световым режимом. Отдельный клинически значимый аспект — влияние веществ и медикаментов. Алкоголь, стимуляторы, каннабиноиды и некоторые препараты могут провоцировать или усиливать симптомы подъёма, нарушать сон и осложнять распознавание эпизодов. Антидепрессанты у части пациентов с биполярным спектром ассоциируются с риском переключения в гипоманию/ускорения цикличности, поэтому любые изменения терапии должны проводиться под медицинским наблюдением. Социальные механизмы также поддерживают цикл: в гипомании человек может давать обещания, брать кредиты, вступать в рискованные отношения или конфликты; затем последствия усиливают стресс и чувство вины в депрессии. Отсутствие понимания состояния со стороны окружения, стигма и позднее обращение за помощью повышают риск хронификации и повторения эпизодов. Психообразование и выстраивание предсказуемого режима часто направлены именно на разрыв этой повторяющейся цепочки «активация — недосып — перегрузка — спад».

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при БАР II обычно включает сочетание психообразования, психотерапии, работы с образом жизни и, по показаниям, медикаментозной терапии под наблюдением врача-психиатра. Выбор стратегии зависит от текущей фазы (депрессия, гипомания, ремиссия), частоты эпизодов, выраженности нарушений сна, суицидального риска, сопутствующих тревожных симптомов и употребления веществ. Психообразование — базовый компонент: пациенту и, при согласии, близким объясняют, как распознавать ранние признаки гипомании и депрессии, чем гипомания отличается от «хорошего настроения», как недосып и перегрузка повышают риск эпизодов, и почему важно согласовывать изменения лечения. Практически полезны индивидуальные «карты предупреждающих сигналов»: например, для гипомании — сокращение сна без усталости, рост идей и сообщений, увеличение трат, раздражительность; для депрессии — утренняя тяжесть, отмена встреч, нарастание самокритики, изменения аппетита. Ведение дневника сна/настроения (без превращения в навязчивый контроль) помогает увидеть закономерности. Психотерапия имеет доказательную базу как поддержка медикаментозного лечения и профилактика рецидивов. Когнитивно-поведенческая терапия при биполярном расстройстве может фокусироваться на распознавании когнитивных и поведенческих «ускорителей» гипомании (например, убеждение «пока прет — надо сделать всё сразу») и «ловушек» депрессии (руминации, избегание), на навыках планирования нагрузки и управлении стрессом. Межличностная и социально-ритмовая терапия (IPSRT) направлена на стабилизацию ежедневных рутин (сон, питание, активность, контакты) и на работу с межличностными конфликтами и утратами, которые часто запускают эпизоды. Семейно-фокусированная терапия помогает снизить выраженность конфликтов, улучшить коммуникацию и повысить приверженность плану лечения. Медикаментозная поддержка при БАР II подбирается индивидуально психиатром. В разных клинических рекомендациях обсуждаются стабилизаторы настроения и некоторые атипичные антипсихотики как средства профилактики эпизодов и лечения биполярной депрессии; конкретный выбор зависит от профиля симптомов, переносимости, соматического статуса и риска переключения. Антидепрессанты при биполярной депрессии применяются не во всех случаях и, если используются, то обычно с осторожностью и нередко в сочетании со стабилизатором настроения, чтобы снизить риск гипомании и ускорения цикличности. Самостоятельная отмена или резкая смена дозировок может ухудшать течение. Немедикаментозные меры часто имеют прямую «механическую» связь с симптомами БАР II: приоритет — сон и предсказуемый ритм. Полезны: фиксированное время подъёма, минимизация ночной работы, ограничение стимуляторов (кофеин/энергетики) при склонности к возбуждению и бессоннице, планирование нагрузки с буферами, а также заранее согласованные финансовые/поведенческие «ограничители» на случай гипомании (например, лимиты на карты, правило «24 часов» перед крупными покупками, привлечение доверенного человека к проверке решений — только с добровольного согласия). Работа с употреблением алкоголя и других веществ является частью лечения, поскольку они могут провоцировать нарушения сна и усиление колебаний настроения. Поддержка со стороны окружения важна, но должна быть корректной: не обвинять за симптомы, а помогать замечать ранние признаки и возвращаться к плану. При частых эпизодах, выраженной импульсивности или суицидальном риске может потребоваться более интенсивное наблюдение, включая дневной стационар или госпитализацию. Цель помощи — не «убрать эмоции», а снизить вероятность эпизодов, уменьшить их тяжесть и помочь человеку сохранить устойчивое функционирование.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту (психиатру и/или клиническому психологу) стоит, если вы замечаете повторяющиеся эпизоды депрессии, особенно если они чередуются с периодами необычного подъёма энергии или раздражительности и сниженной потребности во сне. Поводом для консультации также являются ситуации, когда «подъёмы» сопровождаются рискованными решениями (импульсивные траты, опасное вождение, сексуальные риски, конфликты), а после них наступает выраженный спад. Важно обратиться за оценкой, если депрессия длится более двух недель, снижает работоспособность, нарушает сон и аппетит, приводит к социальной изоляции или чувству безысходности. Немедленная очная помощь нужна, если на фоне ухудшения настроения появляются мысли о смерти, самоповреждении или суициде, если есть планы/подготовка, либо если резко нарастает возбуждение, бессонница, агрессия или утрата критики. Также консультация обязательна, если симптомы начались после изменения лекарств, употребления психоактивных веществ, в послеродовом периоде или при подозрении на соматическое заболевание (например, нарушения функции щитовидной железы), поскольку это влияет на выбор тактики. Практически полезно подготовиться к приёму: кратко записать, когда начались эпизоды, сколько длились, как менялись сон, энергия, речь, траты, либидо, были ли последствия, какие лекарства принимались и как они влияли. Если есть возможность, можно попросить близкого человека описать наблюдения — иногда со стороны изменения заметнее. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing, 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders. WHO, 2019.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Bipolar disorder: assessment and management (Clinical guideline CG185). NICE, updated 2020.
• Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018.
• Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd ed. Oxford University Press, 2007.