Бессонница (инсомния)

Клинический контекст

В клинической практике бессонница проявляется по‑разному и часто становится причиной обращения как к терапевту/неврологу, так и к психиатру или клиническому психологу. Типичные сценарии: человек лежит в постели 40–90 минут и «не может выключить голову»; просыпается в 3–5 утра и начинает прокручивать планы/опасения; спит «рывками» и утром ощущает себя разбитым; боится вечера и заранее ожидает плохой ночи. Нередко люди описывают «парадокс» — кажется, что сна почти не было, хотя близкие отмечают периоды сна; такое расхождение между субъективным ощущением и объективными показателями возможно и требует бережного обсуждения, а не обвинений в «накручивании». Повседневные последствия обычно затрагивают несколько сфер: когнитивную (рассеянность, ошибки, ощущение «тумана»), эмоциональную (раздражительность, снижение толерантности к стрессу, плаксивость), соматическую (головные боли, усиление чувствительности к боли, напряжение мышц), социальную (снижение активности, конфликты) и профессиональную (падение продуктивности, пропуски). Часто возникает вторичная тревога о здоровье и попытки «проверять» сон: смотреть на часы, измерять качество сна гаджетами, рано ложиться «на всякий случай», отменять дела после плохой ночи. Эти стратегии понятны, но иногда непреднамеренно закрепляют бессонницу. Бессонница часто сочетается с тревожными расстройствами, депрессией, посттравматическими симптомами, расстройствами, связанными с употреблением веществ, и соматическими заболеваниями (хроническая боль, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, болезни лёгких). Важно и то, чего бессонница НЕ означает: она сама по себе не доказывает наличие «неизлечимого поражения нервной системы», не является признаком слабости характера и не всегда означает, что человеку «обязательно нужны таблетки». Также она не тождественна намеренному сокращению сна (например, из‑за ночной работы или позднего использования гаджетов) — при поведенческом недосыпании человек обычно способен спать, когда выделяет достаточно времени и создаёт условия, хотя последствия недосыпа могут быть схожи. При первичной оценке специалисты обращают внимание на длительность и частоту симптомов, колебания по дням, наличие храпа/остановок дыхания, выраженную дневную сонливость, ночные двигательные феномены, употребление кофеина/алкоголя/никотина, режим света и активности, психическое состояние (тревога, сниженное настроение, признаки мании/гипомании), а также на безопасность — например, риск засыпания за рулём.

Причины и механизмы

Причины бессонницы лучше понимать как сочетание предрасполагающих факторов, провоцирующих событий и поддерживающих механизмов. Предрасполагать могут особенности стресс‑реактивности, семейная история нарушений сна, тревожный темперамент, сменная работа, хронические заболевания, а также возрастные изменения сна. Провоцирующими факторами часто выступают стресс (конфликт, утрата, перегрузка), острые заболевания, боль, гормональные изменения, перелёты и смена режима, отмена или начало некоторых лекарств, а также употребление стимуляторов. Ключевое для хронической инсомнии — механизмы поддержания. Один из центральных — физиологическая и когнитивная гиперактивация (hyperarousal): повышенный уровень напряжения, ускоренный поток мыслей, «настороженность» к сигналам тела и времени. Вечером это выражается в трудности «переключиться», а ночью — в лёгком пробуждении от минимальных стимулов и долгом повторном засыпании. На этом фоне формируется тревога ожидания: человек начинает оценивать сон как экзамен с высокими ставками («если не посплю — сорвусь/заболею/не справлюсь»). Такая оценка усиливает эмоциональное возбуждение и делает засыпание менее вероятным. Вторая петля — поведенческая компенсация, которая краткосрочно облегчает состояние, но закрепляет бессонницу: длительное лежание в постели без сна, ранний отход ко сну «с запасом», поздний подъём, дневной сон, снижение физической активности из‑за усталости, отказ от дел после плохой ночи. Это снижает “сонное давление” (гомеостатическую потребность во сне) к вечеру и делает сон более фрагментированным. Третья петля — условное обучение: кровать и спальня постепенно перестают ассоциироваться со сном и начинают ассоциироваться с бодрствованием, тревогой, проверкой времени и прокручиванием мыслей. В результате даже при сильной усталости человек может «просыпаться», как только ложится. На биологическом уровне участвуют регуляция циркадных ритмов (внутренние часы), баланс систем бодрствования и сна, роль мелатонина и аденозина, а также стресс‑системы (симпатическая нервная система, ось гипоталамус‑гипофиз‑надпочечники). Социальные факторы включают нерегулярный график, ночные смены, дефицит дневного света, длительное использование экранов вечером (и как источник света, и как источник возбуждающего контента), а также недостаток структурированного отдыха. Важно помнить и о вторичных причинах: апноэ сна, синдром беспокойных ног, хроническая боль, гипертиреоз, побочные эффекты препаратов (например, некоторые стимуляторы, глюкокортикостероиды, отдельные антидепрессанты) — без их учёта лечение может быть менее эффективным.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при бессоннице подбирают по клиническому контексту: длительность проблемы, выраженность дневных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, лекарственная нагрузка, риски (например, опасная работа, вождение), а также возможные другие расстройства сна. Наиболее доказательным психологическим методом при хронической инсомнии считается когнитивно‑поведенческая терапия бессонницы (CBT‑I). Она направлена не на «успокоение любой ценой», а на перестройку механизмов, поддерживающих инсомнию. CBT‑I обычно включает несколько специфических компонентов. 1) Стимульный контроль: кровать используется в основном для сна и сексуальной активности; если сон не наступает длительное время, рекомендуется выйти из спальни и заняться спокойной деятельностью при приглушённом свете до появления сонливости. Это помогает разорвать связь «кровать = бодрствование/переживания». 2) Ограничение времени в постели (sleep restriction / sleep compression): временно сокращают «окно сна» до реальной средней продолжительности сна (по дневнику), затем постепенно расширяют по мере улучшения эффективности сна. Это усиливает сонное давление и уменьшает фрагментацию. 3) Когнитивная работа с катастрофическими оценками и правилами сна: например, с убеждением, что «я обязан спать 8 часов, иначе всё рухнет»; учат гибким интерпретациям и снижению мониторинга сна. 4) Психообразование о регуляции сна и циркадных ритмах: роль света утром, стабильного времени подъёма, ограничения кофеина/никотина, влияния алкоголя (он может ускорять засыпание, но ухудшать структуру сна и усиливать ранние пробуждения). 5) Навыки снижения вечерней гиперактивации: планирование «времени для забот» днём, техники расслабления (например, прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные протоколы), работа с привычкой смотреть на часы. Медикаментозная поддержка может рассматриваться по показаниям, особенно при выраженных страданиях, краткосрочных кризисах или когда CBT‑I недоступна/недостаточна. Выбор препарата зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, риска падений, дыхательных нарушений сна, взаимодействий с другими лекарствами и истории употребления веществ. В разных рекомендациях обсуждаются краткосрочное применение снотворных (например, Z‑препаратов или бензодиазепинов — с учётом риска зависимости и когнитивных побочных эффектов), некоторые седативные антидепрессанты при сопутствующей депрессии/тревоге, а также препараты мелатонина при циркадных нарушениях. При этом важно избегать длительного неконтролируемого приёма и обязательно пересматривать необходимость терапии. Алкоголь не является лечением бессонницы. Если бессонница связана с другим состоянием, фокус помощи смещается: лечение апноэ сна (например, CPAP) часто улучшает сон; при синдроме беспокойных ног корректируют дефицит железа и подбирают специфическую терапию; при хронической боли важны мультимодальные программы; при тревожных расстройствах или депрессии — психотерапия и/или фармакотерапия по показаниям. Полезным инструментом на любом этапе остаётся дневник сна на 1–2 недели: он помогает отличать проблемы циркадного ритма от инсомнии, оценивать эффективность вмешательств и снижать «ощущение хаоса». Поддерживающие шаги, которые часто обсуждают со специалистом: фиксированное время подъёма (даже после плохой ночи), достаточный дневной свет в первой половине дня, умеренная физическая активность (но не поздно вечером), ограничение длительного дневного сна, перенос решения сложных вопросов на дневное время, уменьшение стимуляторов после полудня, а также формирование предсказуемого «перехода ко сну» без возбуждающего контента. Конкретные рекомендации должны учитывать безопасность (например, риск падений у пожилых) и индивидуальный режим.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной консультацией (врачу общей практики, сомнологу, неврологу, психиатру или клиническому психологу) стоит, если нарушения сна сохраняются несколько недель и начинают заметно влиять на качество жизни, работоспособность, отношения или безопасность. Важные ориентиры: вы регулярно тратите много времени на засыпание или часто просыпаетесь по ночам; появляется устойчивое чувство истощения, ухудшается память и внимание; вы начинаете избегать дел из‑за страха «не выдержу после плохой ночи»; растёт употребление алкоголя, седативных средств или снотворных без контроля врача. Нужна более быстрая оценка, если присутствуют признаки другого расстройства сна или медицинской причины: громкий храп, паузы дыхания, удушье ночью, выраженная дневная сонливость с засыпанием в неподходящих ситуациях, неприятные ощущения в ногах с потребностью двигать ими по вечерам, ночные приступы паники, частые кошмары, боли, неконтролируемые движения во сне, а также если бессонница возникла после начала/изменения лекарств. Отдельного внимания требуют состояния, при которых недосып может повышать риск ошибок: вождение, работа на высоте, с механизмами, с ответственностью за других. Стоит обсудить ситуацию со специалистом, если на фоне бессонницы появляются или усиливаются симптомы тревоги и депрессии (постоянная подавленность, утрата интереса, выраженная тревога, панические атаки), если возникают эпизоды необычно повышенной активности с уменьшенной потребностью во сне и ускорением мыслей, а также если есть подозрение на употребление психоактивных веществ или формирование зависимости от снотворных. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Sleep-wake disorders (insomnia disorder, chronic insomnia).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research. 2017;26(6):675-700.
• Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and Psychological Treatments for Chronic Insomnia Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2021;17(2):255-262.
• Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. The Lancet. 2012;379(9821):1129-1141.