Аволиция

Клинический контекст

В клинической практике с аволицией нередко обращаются родственники: «перестал/перестала вставать, ничего не делает, всё забросил(а)». Сам человек может описывать состояние иначе: «как будто нет двигателя», «не могу стартовать», «не вижу смысла, но и не грущу», «любые действия требуют чрезмерного усилия». Иногда жалоба формулируется как проблемы с повседневной организованностью — пропуски работы/учёбы, несоблюдение гигиены, просроченные счета, игнорирование звонков. При шизофрении и некоторых других психотических расстройствах аволиция рассматривается как один из негативных симптомов и часто сочетается с апатией, снижением спонтанной речи (алоги́ей), уменьшением удовольствия от деятельности (ангедонией) и социальной изоляцией. В этих случаях нередко отмечаются трудности в постановке целей, предвосхищении вознаграждения и удержании последовательности действий. При депрессии снижение инициативы чаще сопровождается тоскливым настроением, чувством вины, самоуничижением или выраженной утомляемостью; при тревожных расстройствах — избеганием из-за ожидания угрозы или ошибок. В повседневности аволиция может выглядеть как «ничегонеделание», но это не означает отсутствия интеллекта, «плохого характера» или намеренного саботажа. Также аволиция не равна «отсутствию желаний» в философском смысле: человек может хотеть изменений и одновременно быть неспособным организовать действие. Важны функциональные маркеры: насколько страдает самообслуживание, учебная/рабочая деятельность, социальные роли, соблюдение лечения при хронических заболеваниях. Оценка обычно включает беседу, сбор анамнеза, анализ динамики, иногда нейропсихологическое обследование и пересмотр лекарств.

Причины и механизмы

Аволиция формируется на пересечении биологических, психологических и социальных факторов. На биологическом уровне обсуждают роль дисфункции мотивационных и исполнительных сетей мозга (в том числе фронто‑стриарных контуров), нарушения процессов ожидания награды и оценки усилия, а также вклад нейромедиаторных систем (например, дофаминергической регуляции), что особенно актуально для негативных симптомов при психотических расстройствах. Отдельно учитываются соматические причины, которые снижают энергетический ресурс (анемия, гипотиреоз, хронические воспалительные состояния), и лекарственные эффекты — седативное действие, экстрапирамидные симптомы, акатизия/паркинсонизм, которые могут снижать активность и «старт» поведения. Психологические механизмы часто включают разрыв между намерением и действием: человеку сложно превратить абстрактную цель в последовательность конкретных шагов. Усугубляют состояние нарушения внимания и рабочей памяти, низкая переносимость неопределенности, страх ошибки и социальная оценка. При депрессии и хроническом стрессе добавляются когнитивные искажения («не получится», «не заслуживаю»), сниженное чувство эффективности и утрата подкрепления: когда в жизни мало приятных или значимых событий, мотивационный «контур награды» не поддерживает активность. Социальные факторы могут поддерживать аволицию через дефицит структуры и требований (например, длительная изоляция, потеря работы), конфликтную семейную динамику, стигму и избегание контактов. Возникает замкнутый цикл: снижение инициативы ведёт к сокращению активности и социальных ролей, это уменьшает количество позитивных подкреплений и навыковых тренировок, усиливает ощущение беспомощности и дальше снижает побуждение. В некоторых случаях дополнительно действуют вторичные выгоды (освобождение от сложных задач) или, наоборот, давление и критика, которые повышают стресс и ещё больше «замораживают» поведение. Поэтому при оценке важно различать первичную аволицию (как часть негативной симптоматики) и вторичную (как следствие депрессии, тревоги, психоза, побочных эффектов или неблагоприятной среды).

Поддержка и подходы к помощи

Подход к помощи при аволиции зависит от вероятной причины и сопутствующих симптомов, поэтому оптимально начинать с очной оценки у психиатра/клинического психолога, а при необходимости — у терапевта/невролога. Если аволиция связана с психотическими расстройствами и выраженными негативными симптомами, план обычно включает фармакотерапию по показаниям (подбор антипсихотика, оценка доз, переносимости и побочных эффектов) и психосоциальные вмешательства. В ряде случаев важно пересмотреть седативные препараты, оценить экстрапирамидные эффекты и сонливость, поскольку они могут маскировать или усиливать снижение активности. Психотерапевтические и реабилитационные методы подбирают под механизм. При депрессивной и вторичной аволиции часто применяют поведенческую активацию: совместно с специалистом формируется «карта» ценностей и конкретных действий, выстраивается расписание с измеримыми задачами, отслеживаются последствия (настроение, чувство контроля, утомляемость). При выраженных нарушениях исполнительных функций полезны техники внешней структуры: чек‑листы, разделение задач на микрошаги, таймеры, правила «начать на 5 минут», заранее подготовленная среда (одежда, еда, документы), уменьшение количества выборов в моменте. При негативных симптомах при шизофрении важны программы психосоциальной реабилитации: тренинг социальных навыков, когнитивная ремедиация, поддерживаемое трудоустройство/обучение, семейные вмешательства (психообразование, снижение критики и «высокой экспрессии» в семье). Отдельный блок — работа с ангедонией и ожиданием удовольствия: иногда человек может получать удовольствие «в моменте», но плохо его предвосхищает, поэтому планирование активности опирается на опыт «после» и на значимость, а не на текущий импульс. Поддержка близких строится вокруг понятных договорённостей и помощи в организации среды, а не упрёков. Полезно обсуждать, что именно является трудным: начать, выбрать, удержать внимание, справиться с тревогой, преодолеть сонливость. Если есть соматические жалобы, стоит проверить факторы, влияющие на энергию и когнитивную ясность (анемия, щитовидная железа, дефицит B12/фолата по показаниям, качество сна, употребление психоактивных веществ). Важно помнить: даже при наличии лечения скорость восстановления инициативы может быть неоднородной, а цели — функциональными (самообслуживание, возвращение к ролям), а не только субъективным «желанием хотеть».

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за профессиональной оценкой стоит, если снижение инициативы длится более нескольких недель и заметно ухудшает повседневное функционирование: человек перестаёт учиться/работать, игнорирует гигиену и питание, избегает общения, не справляется с простыми делами или перестаёт выполнять важные обязательства. Особенно важно обратиться, если аволиция возникла относительно резко, прогрессирует или сопровождается выраженными изменениями поведения и личности. «Красные флаги», требующие более срочного обращения: появление или усиление подозрительности, странных убеждений, слуховых/зрительных переживаний, заметная дезорганизация речи и поведения; выраженная заторможенность или, наоборот, сильное психомоторное возбуждение; значительное снижение веса, обезвоживание, отказ от еды/воды; злоупотребление алкоголем или другими веществами; невозможность соблюдать назначенное лечение при хронических заболеваниях. Если аволиция сочетается с депрессивными симптомами (подавленность, утрата интереса, чувство безнадёжности), важно обсудить это с врачом, поскольку подходы к помощи могут существенно отличаться. При подозрении на лекарственные побочные эффекты (сонливость, скованность, тремор, внутреннее беспокойство, выраженное «затухание» эмоций) не следует самостоятельно отменять препараты: безопаснее связаться с назначившим врачом для коррекции схемы. Если есть сопутствующие когнитивные жалобы (память, внимание), полезна оценка у специалиста и, при показаниях, нейропсихологическое обследование. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019.
• Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
• Kring A.M., Gur R.E., Blanchard J.J., Horan W.P., Reise S.P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. American Journal of Psychiatry. 2013;170(2):165-172.
• Marder S.R., Galderisi S. The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry. 2017;16(1):14-24.