Астазия-абазия

Клинический контекст

В клинике астазия-абазия чаще всего становится поводом для обращения к неврологу, врачу общей практики или в приёмное отделение после эпизода внезапной «потери способности ходить», падения, панической реакции или на фоне нарастающей неустойчивости. Пациент может описывать: «ноги не держат», «как будто забываю, как идти», «стою — и сразу валюсь», при этом в положении лёжа способен активно поднимать ноги, сгибать/разгибать их, иногда даже выполнять движения, требующие силы. Нередко присутствует выраженный страх падения, избегание ходьбы, необходимость опоры на стену/человека, использование ходунков без объективной необходимости — либо, наоборот, отказ от средств поддержки из-за стыда. Для функционального варианта типичны вариабельность и несоответствие: шаги могут быть хаотичными, с «проваливанием» коленей без травм, с неожиданными «подлавливаниями» равновесия; неустойчивость может усиливаться при попытке «проверки», но уменьшаться при отвлечении или при автоматизированных движениях. Возможны сопутствующие функциональные симптомы: тремор, слабость, онемение, неэпилептические приступы, нарушения речи, боли, выраженная утомляемость, а также тревога и депрессивные проявления. Часто выявляется триггер: инфекция, стресс, медицинская процедура, травма, конфликт, длительное напряжение или период хронической боли. При органических причинах картина чаще более стереотипна и сопровождается объективными неврологическими признаками: мозжечковая атаксия даёт широкую базу и дизметрию; паркинсонизм — шарканье, феномен «застывания», ригидность; полинейропатия — снижение чувствительности, выпадение рефлексов; вестибулярные нарушения — системное головокружение, нистагм. Важно понимать, чего астазия-абазия НЕ означает: она не равна «симуляции» и не является «характерологической слабостью». Даже при функциональной природе симптома человек обычно не контролирует его произвольно; задача специалиста — безопасно исключить опасные причины, объяснить механизм симптома и предложить план восстановления функции и уверенности в движении.

Причины и механизмы

Механизмы астазии-абазии зависят от причины, но во многих случаях симптом поддерживается самоподкрепляющимся циклом «неуверенность — напряжение — ухудшение контроля — ещё больше неуверенности». После падения или эпизода резкой неустойчивости формируется ожидание угрозы: внимание чрезмерно фиксируется на каждом шаге, движения становятся «переконтролируемыми», теряется автоматизм ходьбы. Это повышает мышечное напряжение, нарушает согласованность работы туловища и ног, усиливает колебания центра тяжести — и субъективно подтверждает ощущение, что «стоять невозможно». Далее возникает избегание (меньше ходьбы, больше сидячего режима), что приводит к детренированности, снижению толерантности к нагрузке и ещё большей неустойчивости. При функциональном неврологическом расстройстве ключевую роль играют изменения работы сетей внимания, ожиданий и сенсомоторной интеграции. Мозг может «предсказывать» потерю устойчивости и формировать защитные, но неэффективные двигательные программы. Симптом часто усиливается при стрессе, конфликте, недосыпе, после медицински значимых событий, а также при сопутствующей тревоге, панических реакциях или посттравматических проявлениях. Это не означает, что причина «только психологическая»: значимы и биологические факторы (индивидуальная нейрофизиологическая уязвимость, особенности обработки телесных сигналов, хроническая боль), и социальные (снижение активности, вторичная выгода в виде уменьшения требований не является универсальным объяснением и требует осторожной оценки). При органических состояниях механизм иной: поражение мозжечка нарушает координацию и коррекцию движений; поражение лобных долей или подкорковых путей может давать апраксию ходьбы — трудности с инициацией шага и планированием; при вестибулярной дисфункции искажается информация о положении тела, что ведёт к неустойчивости; при полинейропатии ухудшается проприоцепция, и человек хуже «чувствует» опору. Лекарственные факторы могут вызывать седацию, ортостатическую гипотензию, экстрапирамидные побочные эффекты. Поэтому оценка причин включает био‑психо‑социальную модель: проверяют неврологический статус и соматику, анализируют динамику симптомов и контекст возникновения, а также поддерживающие факторы — страх падения, избегание, гиперфокус на движении, нарушения сна, депрессию, злоупотребление алкоголем/седативными средствами.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при астазии-абазии строится вокруг двух задач: (1) безопасно уточнить причину и исключить состояния, требующие специфического лечения; (2) восстановить функциональную ходьбу и уверенность, снижая риск падений. Тактика зависит от того, выявлена ли органическая неврологическая/соматическая причина, функциональное неврологическое расстройство или смешанная картина. Если предполагается органическое заболевание, лечение направляют на первопричину и реабилитацию: коррекцию лекарств, лечение вестибулярных расстройств, терапию паркинсонизма по показаниям, работу с полинейропатией и дефицитами, нейрохирургическую/неврологическую тактику при подозрении на нормотензивную гидроцефалию и др. Параллельно почти всегда полезна физическая терапия: тренировка равновесия, силы мышц туловища и ног, отработка стратегии предотвращения падений, подбор адекватной опоры (трость, ходунки) как временной меры, обучение безопасному подъёму с пола. Важна оценка зрения, слуха, обуви, освещения дома, ортостатической гипотензии. При функциональной природе симптома (ФНР) эффективнее всего мультидисциплинарный подход. Ключевой элемент — понятное объяснение диагноза: симптом реален, связан с «сбоем программ управления движением», а не с «повреждением» или «притворством». Физиотерапия при ФНР отличается акцентом на восстановление автоматизма: упражнения с внешними ориентирами (метки на полу, ритм), переключение внимания с ног на цель движения, градуированное увеличение дистанции, тренировка опоры и переносов веса, использование задач двойного внимания (простые когнитивные задания во время ходьбы) — под контролем безопасности. Часто применяют видеоблок обратной связи, работу с паттернами дыхания и мышечным перенапряжением. Психологическая помощь подбирается по механизму: при выраженном страхе падения — элементы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с экспозицией к ходьбе и ситуациями, которых человек избегает, и с переработкой катастрофических ожиданий; при посттравматическом контексте — травма-фокусированные методы (по показаниям); при высокой соматической тревоге — навыки интероцептивной толерантности и снижение постоянного мониторинга тела. Если присутствуют депрессия, генерализованная тревога, панические атаки или выраженная бессонница, может обсуждаться медикаментозная поддержка по показаниям (например, антидепрессанты для коморбидных тревожно-депрессивных расстройств), но назначение делает врач после очной оценки, с учётом рисков седативного эффекта и падений. Поддержка семьи и окружения тоже влияет: полезно избегать как обесценивания («соберись»), так и чрезмерной опеки, которая закрепляет избегание. Обычно договариваются о реалистичных целях (например, пройти до кухни с опорой и остановками), фиксируют прогресс и критерии безопасности. При стойких симптомах полезны специализированные программы по функциональным неврологическим расстройствам и нейрореабилитации. Важное правило — одновременно признавать реальность симптома и сохранять фокус на восстановлении функции, а не на бесконечном поиске единственной «скрытой» причины при уже проведённой достаточной диагностике.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращаться за очной оценкой стоит, если трудности стояния/ходьбы появились впервые, усиливаются или приводят к падениям, особенно у пожилых людей или на фоне хронических заболеваний. Важно не откладывать консультацию невролога/терапевта, если симптом возник внезапно (в течение часов/дней), сопровождается слабостью в руке/ноге, нарушением речи, асимметрией лица, двоением, сильной головной болью, выраженным головокружением с рвотой, потерей сознания — такие сочетания могут требовать неотложного исключения инсульта и других острых состояний. Плановая, но приоритетная помощь нужна, если есть прогрессирующая неустойчивость, новые неврологические признаки (онемение, снижение чувствительности, изменения рефлексов, тремор, скованность, нарушения мочеиспускания), повторные падения, значимое ограничение самообслуживания, заметное снижение памяти/внимания, а также если вы принимаете лекарства, способные ухудшать равновесие (седативные, некоторые антипсихотики, противосудорожные) или употребляете алкоголь. Если обследования не выявляют опасной причины и врач обсуждает функциональный механизм, всё равно имеет смысл обратиться за специализированной реабилитацией и психологической помощью, когда симптомы сохраняются более нескольких недель, усиливают тревогу, приводят к избеганию и социальной изоляции. Отдельный повод — выраженный страх падения, из-за которого человек перестаёт выходить из дома или ходить даже по квартире: это состояние хорошо поддаётся целевой терапии и тренировке навыков. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). 6C20 Dissociative neurological symptom disorder (functional neurological disorder).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• Stone J, Carson A, Sharpe M. Functional Symptoms in Neurology: Diagnosis and Management. In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier; 2016.
• Hallett M, Stone J, Carson A (eds.). Functional Neurologic Disorders: Handbook of Clinical Neurology, Vol 139. Elsevier; 2016.
• Giladi N, Nieuwboer A. Understanding and treating freezing of gait in Parkinsonism, proposed mechanisms and management approaches. Mov Disord. 2008;23(Suppl 2):S450-S460.