Апноэ сна

Клинический контекст

В клинической практике апноэ сна часто обнаруживается на пересечении соматической медицины, неврологии, психиатрии и психологии, потому что ведущие жалобы нередко звучат как «плохой сон», «постоянная усталость», «я стал раздражительным», «не могу сосредоточиться», «засыпаю в транспорте/на совещаниях». Часть людей обращается к психотерапевту или психиатру с подозрением на депрессию или тревожное расстройство, так как хроническая фрагментация сна может сопровождаться снижением настроения, ангедонией, тревожностью, ощущением перегруженности. Однако при апноэ сна обычно присутствуют ночные маркеры (храп, паузы дыхания, удушье, частые пробуждения, ноктурия), а дневная сонливость имеет телесно выраженный характер и может появляться даже при «достаточных» часах сна. Типичный сценарий: партнёр сообщает о паузах дыхания и «всхрапываниях», сам человек может этого не помнить. Другой вариант — пациент с артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, инсулинорезистентностью или ожирением, у которого на фоне лечения сохраняются утренняя головная боль, сонливость и неосвежающий сон; это повод подумать об ОАС как о сопутствующем факторе. Нередко встречаются жалобы на частые пробуждения без ясной причины, ночную потливость, изжогу/рефлюкс, скрежетание зубами, а также на «туман в голове» и ошибки в работе. Сопутствующие проявления зависят от формы и тяжести. При обструктивных событиях чаще отмечают храп, дыхание ртом, позиционную зависимость (ухудшение на спине), выраженную сонливость. При центральных формах (включая периодическое дыхание) жалобы могут быть менее «храпящими» и чаще связаны с частыми пробуждениями и нестабильным дыханием; возможна связь с сердечной недостаточностью, инсультом, приёмом опиоидов — это требует особенно аккуратной медицинской оценки. Чего апноэ сна НЕ означает: это не «обязательно психосоматика» и не обязательно следствие стресса, хотя стресс и нерегулярный режим могут усиливать субъективную усталость. Также апноэ сна не равно бессоннице: человек может быстро засыпать и спать много часов, но сон будет фрагментирован микропробуждениями. И наоборот, при истинной бессоннице человек часто осознаёт длительное бодрствование и тревогу вокруг сна, тогда как при апноэ основной ущерб связан с дыхательными событиями и гипоксией. Важно не смешивать апноэ сна с единичными ночными «вздохами» или краткими паузами дыхания на фоне засыпания — клиническое значение определяется частотой событий и последствиями для организма и дневного функционирования.

Причины и механизмы

Механизмы апноэ сна различаются по типу, но общий результат — повторное нарушение вентиляции во сне с последующей реакцией организма. При обструктивном апноэ сна ключевое звено — склонность верхних дыхательных путей к спадению во время сна. Во сне снижается тонус мышц глотки, особенно в фазах, богатых быстрым сном (REM), и просвет дыхательных путей становится более уязвимым. Если анатомически просвет уже относительно узкий (например, из‑за особенностей челюстно‑лицевого строения, увеличенных мягких тканей, миндалин, отёка слизистой при рините), то отрицательное давление при вдохе приводит к коллапсу. Возникает остановка или ограничение потока, нарастает гипоксия/гиперкапния, и мозг запускает микропробуждение, чтобы восстановить тонус мышц и дыхание. Такой цикл «коллапс → гипоксия/напряжение → микропробуждение → восстановление дыхания» может повторяться десятки и сотни раз за ночь. Этот цикл поддерживается несколькими факторами. Положение на спине усиливает смещение мягких тканей и вероятность обструкции. Алкоголь и седативные препараты могут дополнительно снижать тонус мышц и пороги пробуждения, делая события более длительными. Заложенность носа повышает сопротивление дыханию и способствует дыханию ртом. Масса тела и распределение жировой ткани важны не «как моральная характеристика», а как физиологический фактор: отложения в области шеи и языка, а также снижение функционального объёма лёгких повышают склонность к коллапсу глотки. У части людей значим вклад так называемой нестабильности дыхательного контроля (высокая «петлевая чувствительность»): дыхание сильнее «раскачивается» при малых изменениях газов крови, что делает сон более уязвимым к периодическим нарушениям. При центральном апноэ сна ведущим механизмом является временное прекращение дыхательных усилий из‑за сбоев регуляции дыхательного центра. Это может быть связано с сердечной недостаточностью (периодическое дыхание), последствиями инсульта, высокогорьем, применением опиоидов и некоторыми другими медицинскими контекстами. Здесь тоже формируется цикл: изменение газообмена → колебания дыхательного драйва → периодическое усиление/ослабление вентиляции, что приводит к фрагментации сна. Био‑психо‑социальные факторы при апноэ сна проявляются преимущественно через поведение и условия жизни, которые влияют на выраженность событий и их последствия: недосыпание повышает сонливость и риск микрозасыпаний; нерегулярный режим и сменная работа усиливают дневное истощение; алкоголь вечером и «самолечение» снотворными могут ухудшать дыхательные события. Психологические факторы чаще участвуют не как первопричина апноэ, а как следствие и усилитель: хроническая сонливость снижает стрессоустойчивость, повышает раздражительность и может поддерживать тревогу по поводу сна или здоровья. Поэтому при оценке важно отделять первичную дыхательную проблему от вторичных эмоциональных и когнитивных эффектов длительного нарушения сна.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при апноэ сна подбирается индивидуально и обычно включает сочетание медицинских и поведенческих мер. Цель — уменьшить частоту дыхательных событий, нормализовать насыщение кислородом и восстановить непрерывность сна, что, в свою очередь, снижает дневную сонливость и связанные риски. Тактика зависит от типа (обструктивное или центральное), тяжести по данным исследования сна, симптомов, сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей. При обструктивном апноэ сна одним из основных методов является PAP‑терапия (чаще CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях). Она механически «подпирает» верхние дыхательные пути, предотвращая коллапс во время сна. Эффективность обычно оценивают по уменьшению дыхательных событий, улучшению самочувствия, снижению сонливости и данным устройства/повторных исследований. Важная часть поддержки — настройка маски, подбор давления, работа с сухостью слизистых, утечками и тревогой перед использованием аппарата: без этих шагов даже эффективный метод может оказаться трудно переносимым. Альтернативой или дополнением при лёгких/умеренных формах ОАС могут быть внутриоральные устройства (оральные аппараты выдвижения нижней челюсти), особенно когда апноэ выражено в положении на спине или есть особенности челюстно‑лицевого строения. Отдельная опция — позиционная терапия (снижение времени сна на спине) при доказанной позиционной зависимости, а также лечение носового дыхания при рините/обструкции (по показаниям у ЛОР‑врача). В отдельных случаях рассматривают хирургические методы на верхних дыхательных путях или ортогнатические операции, но решение обычно требует сомнологической и ЛОР/челюстно‑лицевой оценки, а ожидания следует формулировать реалистично. Модификация факторов риска имеет значение как часть комплексной помощи. Снижение массы тела при её избытке может уменьшать выраженность ОАС у части людей, но это не «универсальное решение» и не всегда приводит к исчезновению апноэ; важно избегать стигматизации и подбирать достижимые медицински безопасные цели. Ограничение алкоголя вечером, пересмотр седативных/снотворных препаратов с врачом, лечение сопутствующего рефлюкса, оптимизация режима сна и физической активности могут улучшать переносимость терапии и дневное состояние. Психологическая и психотерапевтическая поддержка полезна в нескольких ситуациях: (1) адаптация к PAP‑терапии (работа с клаустрофобией, тревогой, ощущением потери контроля, формирование навыков толерантности к дискомфорту); (2) коррекция сопутствующей бессонницы (CBT‑I) — она может сосуществовать с апноэ и снижать эффективность лечения, если не распознана; (3) помощь при депрессивных и тревожных симптомах, которые часто вторичны к хроническому недосыпанию и гипоксии. При этом психотерапия не «лечит апноэ» напрямую, но может существенно улучшать качество жизни, приверженность медицинской терапии и безопасность (например, за счёт снижения риска микрозасыпаний через планирование нагрузки и режим). При центральном апноэ стратегия зависит от причины: важна коррекция/лечение основного состояния (например, сердечной недостаточности), пересмотр опиоидной терапии по показаниям, подбор вида PAP‑поддержки и параметров вентиляции сомнологом. Самостоятельно менять лекарства или режим вентиляционной поддержки не следует. Медикаментозная терапия при обструктивном апноэ как «таблетка от апноэ» обычно не является основной; препараты могут применяться по показаниям для сопутствующих состояний (ринит, депрессия, тревога), но всегда с учётом влияния на сон и дыхание. Отдельный аспект поддержки — безопасность: при выраженной дневной сонливости важно временно ограничить вождение и работу с опасными механизмами до уточнения диагноза и стабилизации состояния. Это не наказание, а способ снизить риск ДТП и травм на фоне микросна.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой к врачу (терапевту, сомнологу, ЛОР‑врачу, неврологу — в зависимости от маршрута) стоит, если есть сочетание симптомов, указывающих на вероятное апноэ сна: регулярный громкий храп с паузами дыхания, эпизоды ночного удушья/«всхрапывания», выраженная дневная сонливость, засыпания в пассивных ситуациях, неосвежающий сон при достаточной длительности, утренние головные боли или сухость во рту. Дополнительные поводы для ускорения обращения — повышение артериального давления, нарушения ритма сердца, сахарный диабет 2 типа/инсулинорезистентность, ожирение, а также если близкие отмечают частые остановки дыхания. Нужна более срочная оценка, если сонливость приводит к опасным ситуациям (микрозасыпания за рулём, на работе), если есть внезапные пробуждения с сильным ощущением нехватки воздуха, выраженная ночная десатурация по данным домашних пульсоксиметров (даже если это не диагностический метод), либо если симптомы появились на фоне начала/увеличения дозы опиоидов или других препаратов, влияющих на дыхание. При подозрении на центральное апноэ или периодическое дыхание (например, при сердечной недостаточности, после инсульта) важно не ограничиваться общими рекомендациями по «гигиене сна», а обсуждать обследование и тактику с профильным специалистом. Если параллельно присутствуют тревога, панические атаки, депрессивные симптомы или бессонница, это не исключает апноэ сна: иногда правильная диагностика дыхательных нарушений становится ключом к пониманию, почему «психологические» жалобы плохо поддаются стандартным подходам. Оптимально рассматривать проблему комплексно: уточнять сон по дневнику, оценивать сонливость, проводить исследование сна и при необходимости подключать психологическую поддержку для адаптации к лечению и управления сопутствующими симптомами. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed. (ICSD-3). Darien, IL: AASM; 2014.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Sleep-wake disorders. WHO; 2019.
• Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009;5(3):263-276.
• Aurora RN, Collop NA, Jacobowitz O, et al. Quality measures for the care of adults with obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2015;11(3):357-383.