Антипсихотики (типичные)

Клинический контекст

В клинике типичные антипсихотики чаще всего появляются в нескольких сценариях. Первый — острый психоз или выраженное психомоторное возбуждение, когда человек становится крайне тревожным, расторможенным, может быть импульсивным, плохо спит, не ориентируется в ситуации или испытывает интенсивные галлюцинации/бред. В таких условиях врачу важно быстро снизить уровень возбуждения и интенсивность психотических переживаний, восстановить сон, обеспечить безопасность и возможность дальнейшей диагностики. Некоторые типичные препараты доступны в инъекционных формах, что может быть значимо при отказе от таблеток или при невозможности регулярного приёма. Второй сценарий — поддерживающее лечение психотических расстройств у пациента, который ранее уже хорошо отвечал на конкретный типичный антипсихотик и переносил его удовлетворительно. В таких случаях решение может быть прагматичным: если препарат обеспечивает устойчивую ремиссию и риск рецидива при отмене высок, врач может сохранять схему, тщательно наблюдая за побочными эффектами. Третий сценарий — необходимость лекарственной «замены» из‑за непереносимости или противопоказаний к определённым атипичным антипсихотикам (например, выраженный набор веса/метаболические нарушения на некоторых препаратах), хотя и типичные антипсихотики тоже могут влиять на массу тела и обмен, но в среднем профиль отличается. Частые сопутствующие проявления, с которыми сталкиваются пациенты на типичных антипсихотиках, связаны с дофаминовыми путями: мышечная скованность, тремор, замедленность, ощущение внутреннего беспокойства с невозможностью усидеть (акатизия), острые дистонии (внезапные болезненные мышечные спазмы), а при длительном приёме — риск поздней дискинезии (непроизвольные движения лица/языка/туловища). Возможны гиперпролактинемия (галакторея, нарушения менструального цикла, сексуальная дисфункция), сонливость, сухость во рту, запоры, ортостатическая гипотензия. Редкие, но клинически значимые риски включают нейролептический злокачественный синдром (лихорадка, мышечная ригидность, спутанность сознания, вегетативные нарушения) и удлинение QT с аритмиями у предрасположенных людей. Важно понимать, чего назначение типичного антипсихотика НЕ означает. Оно не является доказательством «неизлечимости» или «опасности» человека. Оно также не означает, что любые необычные убеждения или переживания автоматически «психоз»: необходима дифференциальная диагностика (включая влияние веществ, соматические причины, расстройства настроения). Кроме того, отсутствие мгновенного эффекта не всегда говорит о «бесполезности» — часть симптомов реагирует быстрее (возбуждение, бессонница), а изменение бредовой интерпретации и критичности может требовать времени и параллельной психосоциальной поддержки.

Причины и механизмы

Терапевтические эффекты и побочные реакции типичных антипсихотиков лучше понимать через механизмы действия и «петли поддержания» симптомов в остром состоянии. Основной фармакологический механизм — блокада D2-рецепторов. В мезолимбическом пути уменьшение дофаминергической активности связано со снижением позитивных симптомов психоза (например, интенсивности галлюцинаций и бредовой значимости). Однако в нигростриарном пути блокада D2 повышает риск экстрапирамидных симптомов; в тубероинфундибулярном пути — повышает пролактин; в мезокортикальном — потенциально может усиливать апатию/когнитивные трудности у части пациентов, особенно при высоких дозах. Симптомы, с которыми назначают антипсихотики, формируются не одной причиной. На биологическом уровне роль могут играть уязвимость дофаминовых и других нейромедиаторных систем, генетические факторы, нарушения сна, нейровоспалительные и нейроразвитийные факторы (в рамках современных моделей психозов), а также последствия интоксикаций и отмены психоактивных веществ. На психологическом уровне важны стресс, тревога, нарушения обработки угрозы, склонность к катастрофизации и закрепление «объяснительных моделей» переживаний (например, когда галлюцинаторный опыт интерпретируется как внешнее воздействие и вызывает поведенческую защиту). На социальном уровне — травматический опыт, изоляция, хроническая перегрузка, небезопасная среда, отсутствие поддержки, а также барьеры к лечению. В остром психозе нередко включается цикл: бессонница и стресс усиливают сенсорную нагрузку и тревогу; тревога повышает внимательность к «сигналам угрозы»; нейтральные события начинают восприниматься как значимые и подтверждающие опасность; формируются защитные действия (избегание, агрессия, отказ от еды/воды, уход из дома), которые усиливают конфликт и стресс. Антипсихотик может разорвать часть этого цикла, уменьшая интенсивность психотических переживаний и возбуждения, что открывает окно для восстановления сна, контакта, диагностики и психообразования. Почему у типичных антипсихотиков выше риск двигательных побочных эффектов? В среднем они сильнее и «жёстче» блокируют D2-рецепторы, а у некоторых препаратов меньше компенсирующего влияния на серотониновые рецепторы, которое характерно для многих атипичных антипсихотиков. При этом риск зависит не только от «класса», но и от дозы, скорости титрации, возраста, пола, сопутствующих неврологических заболеваний, употребления веществ и сочетаний лекарств (например, с антидепрессантами, противорвотными или препаратами, влияющими на QT).

Поддержка и подходы к помощи

Антипсихотики — часть комплексной помощи при психотических состояниях и ряде других клинических задач. Современный подход обычно включает: 1) уточнение клинического контекста (первый эпизод психоза, обострение хронического расстройства, психоз на фоне веществ/соматического заболевания, мания и т.д.); 2) выбор препарата и формы с учётом симптомов и рисков; 3) мониторинг эффективности и побочных эффектов; 4) психосоциальные вмешательства, помогающие восстановить функционирование и снизить риск рецидивов. Если речь о типичных антипсихотиках, врач обычно обсуждает ожидаемые цели: уменьшение галлюцинаций/бредовой убеждённости, снижение возбуждения, нормализация сна, улучшение способности к диалогу и самоконтролю. В остром возбуждении могут использоваться инъекционные формы по строгим показаниям и с мониторингом состояния. Для поддерживающей терапии возможны пероральные формы и, у некоторых препаратов, длительно действующие инъекции (депо), что помогает при трудностях с регулярным приёмом. Ключевая часть ведения — профилактика и раннее распознавание побочных эффектов. При появлении акатизии (мучительное внутреннее беспокойство, «не могу усидеть») важно сообщить врачу: акатизия может повышать риск отказа от лечения и субъективного страдания и нередко требует корректировки дозы или назначения средств для купирования. При острых дистониях нужна неотложная медицинская помощь, так как спазм мышц шеи/гортани потенциально опасен. Для контроля экстрапирамидных симптомов могут применяться различные стратегии (изменение дозы/препарата, симптоматическая фармакотерапия по показаниям), но конкретные решения должны приниматься очно. Психотерапия и психообразование при состояниях, где применяются антипсихотики, обычно направлены на повышение приверженности, распознавание ранних признаков обострения, работу со стрессом и сном, развитие навыков коммуникации и планирование возвращения к учёбе/работе. В ряде случаев полезны подходы CBTp (когнитивно‑поведенческая терапия для психозов), семейные вмешательства (снижение выраженности стрессовой коммуникации, формирование поддерживающей среды), программы раннего вмешательства при первом эпизоде психоза. Это не «альтернатива» лекарствам в остром периоде, а дополняющая часть, которая может улучшать функциональные исходы и качество жизни. Медикаментозная поддержка всегда подбирается индивидуально. Иногда предпочтение отдают атипичным антипсихотикам из‑за более низкого риска поздней дискинезии, но типичные могут быть оправданы при определённом профиле симптомов, доступности форм, переносимости или предыдущего опыта. Важно обсуждать с врачом соматические факторы: сердечно‑сосудистые риски, эндокринные нарушения, неврологические заболевания, беременность/лактацию, а также взаимодействия с алкоголем и другими веществами. Самостоятельная отмена антипсихотика повышает риск рецидива и синдромов отмены; безопаснее планировать изменения дозы вместе со специалистом, с наблюдением за сном, тревогой, ранними психотическими феноменами и уровнем функционирования.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной консультацией психиатра или к врачу, ведущему лечение, стоит, если психотические симптомы (галлюцинации, бредовые идеи, выраженная подозрительность) появляются впервые, усиливаются или начинают заметно влиять на безопасность, сон, работу/учёбу и отношения. Также помощь нужна, если на фоне приёма типичного антипсихотика возникают побочные эффекты, которые мешают повседневности: сильная мышечная скованность, тремор, выраженная сонливость, падения из‑за головокружения, стойкие запоры, нарушения мочеиспускания, значимые сексуальные дисфункции или признаки гиперпролактинемии. Срочно связаться с медицинской службой следует при признаках возможного нейролептического злокачественного синдрома: высокая температура, сильная ригидность мышц, спутанность сознания, резкие колебания давления/пульса, обильное потоотделение. Неотложной оценки требуют острые дистонии (внезапные болезненные спазмы мышц лица, шеи, языка, невозможность нормально говорить или глотать), выраженная акатизия с нестерпимым внутренним напряжением, а также симптомы нарушения сердечного ритма (обмороки, внезапные приступы сердцебиения) — особенно если есть факторы риска удлинения QT. Поводом для пересмотра схемы лечения также являются: отсутствие ожидаемого эффекта при достаточной дозе и времени, ухудшение когнитивных функций и активности, значимое увеличение веса или метаболические нарушения, а также сложности с регулярным приёмом (в этом случае обсуждают упрощение режима или другие формы препарата). Если лечение назначено родственнику, важно учитывать, что отказ от терапии нередко связан не с «упрямством», а с побочными эффектами, снижением критичности, страхами и стигмой — это обсуждаемая клиническая задача. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing, 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders. WHO, 2019 (current online version).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management (Clinical guideline CG178). NICE, 2014 (updated).
• Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Press, 5th ed., 2021.