Антипсихотики (атипичные)

Клинический контекст

В клинической практике атипичные антипсихотики чаще всего фигурируют в трёх типах ситуаций. Первая — острое состояние с утратой или выраженным снижением критики: человек слышит «голоса», уверен в преследовании, испытывает сильный страх, не спит, становится подозрительным, может действовать импульсивно или агрессивно не из «плохого характера», а из-за искажённого восприятия реальности. В таких случаях антипсихотики могут снижать интенсивность психоза, помогать восстановить сон и уменьшать риск опасных действий. Вторая ситуация — поддерживающая терапия при хронических или рецидивирующих расстройствах (например, шизофреническом спектре или биполярном расстройстве). Цель — удерживать ремиссию, уменьшать частоту обострений и улучшать социальное функционирование. Поддерживающее лечение может включать пероральные формы или пролонгированные инъекции (депо/LAI), когда есть сложности с регулярным приёмом таблеток или высокий риск рецидива на фоне пропусков. Третья — «вспомогательные» назначения по показаниям: например, некоторые атипичные антипсихотики применяются при мании и смешанных эпизодах; отдельные препараты — как добавление к антидепрессанту при резистентной депрессии; иногда — при тяжёлой бессоннице и возбуждении, но такие решения требуют осторожности из-за риска метаболических и кардиальных эффектов и должны быть обоснованы. Сопутствующие проявления и жалобы, которые часто обсуждают на приёме: сонливость или, наоборот, акатизия (внутреннее беспокойство с потребностью двигаться), набор веса, повышение аппетита, сухость во рту, запор, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла или выделения из молочных желез (возможный признак гиперпролактинемии при некоторых препаратах), тремор, скованность, снижение мотивации. Важно уточнять, что не всякая сонливость или апатия — «побочный эффект»: похожие жалобы могут быть частью самого расстройства (например, негативные симптомы или депрессия), следствием недосыпа, соматических проблем (анемии, гипотиреоза) или употребления психоактивных веществ. Также при жалобах на «странные мысли» необходимо различать навязчивости (ОКР) и бредовые убеждения: при навязчивостях обычно сохранена критика и переживание «это противоречит мне», тогда как при бреде критика снижена, и убеждение переживается как факт. Антипсихотики не предназначены для «наказания» или контроля поведения у человека без психотической симптоматики и без чётких показаний. Если препарат назначен, пациент имеет право понимать цель лечения, ожидаемые эффекты, альтернативы и план мониторинга побочных эффектов.

Причины и механизмы

Атипичные антипсихотики не устраняют «единственную причину» психоза — психотические состояния имеют многофакторную природу. Однако можно описать механизмы, через которые препараты уменьшают симптомы и почему возникают побочные эффекты. Ключевой терапевтический механизм связан с модуляцией дофаминовой передачи (прежде всего D2-рецепторов) в мезолимбических путях, что часто ассоциируют с уменьшением позитивных симптомов (галлюцинаций, бреда, возбуждения). Одновременно воздействие на серотониновые рецепторы (например, антагонизм 5-HT2A) может снижать риск некоторых экстрапирамидных нарушений и влиять на аффективные и когнитивные компоненты, но эффект сильно различается между препаратами. У арипипразола и некоторых других средств механизм частично отличается (частичный агонизм D2), поэтому профиль переносимости и побочных эффектов может быть иным (например, чаще акатизия, но меньше гиперпролактинемии). Побочные эффекты обусловлены действием на разные рецепторные системы и физиологические контуры. Метаболические нарушения (набор веса, инсулинорезистентность, дислипидемия) чаще связаны с влиянием на регуляцию аппетита и энергетического обмена, в том числе через гистаминовые (H1) и серотониновые рецепторы; риск особенно заметен у некоторых препаратов (например, оланзапин, клозапин), но индивидуально варьирует. Гиперпролактинемия чаще встречается при препаратах с выраженной D2-блокадой в тубероинфундибулярном пути (например, рисперидон/палиперидон), что может приводить к нарушениям либидо, менструального цикла, галакторее и снижению плотности костной ткани при длительном течении. Экстрапирамидные симптомы (острая дистония, лекарственный паркинсонизм, акатизия) возникают при воздействии на нигростриарный путь; хотя у атипичных препаратов средний риск ниже, он не равен нулю и зависит от дозы, скорости титрации, индивидуальной чувствительности, возраста и сопутствующих препаратов (например, противорвотных с дофаминовой блокадой). Отдельная важная тема — поздняя дискинезия: риск ниже, чем у типичных антипсихотиков, но сохраняется, особенно при длительном приёме и у пожилых. С био‑психо‑социальной точки зрения психотические эпизоды и обострения могут поддерживаться сочетанием биологической уязвимости (генетические факторы, нейроразвитие), стрессовых нагрузок, нарушения сна, употребления психоактивных веществ (особенно каннабиса и стимуляторов), социальной изоляции и трудностей доступа к помощи. Антипсихотики воздействуют прежде всего на биологический компонент симптомов; параллельно нередко требуется психообразование, работа с стрессом, восстановление сна и поддержка семьи, чтобы уменьшать триггеры рецидива и улучшать приверженность лечению.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь с использованием атипичных антипсихотиков строится вокруг индивидуальной оценки: какие симптомы доминируют, насколько высок риск для безопасности, есть ли сопутствующие депрессия/тревога/употребление веществ, какие соматические заболевания и лекарства уже присутствуют. Важно заранее обсуждать ожидаемые сроки эффекта: уменьшение возбуждения и улучшение сна иногда наступает быстрее, тогда как стойкое снижение бредовых идей и «голосов» может требовать недель; при этом отсутствие быстрого эффекта не всегда означает «препарат не работает», но требует наблюдения. Психообразование — ключевая часть: пациенту и, с согласия пациента, близким объясняют, какие признаки указывают на обострение (например, резкое снижение сна, нарастание подозрительности, социальное отстранение), как действовать при пропуске доз, почему резкая отмена может повышать риск рецидива, и какие побочные эффекты требуют срочного обращения. Для некоторых пациентов полезны письменные планы кризисной помощи и раннего реагирования. Мониторинг безопасности при атипичных антипсихотиках обычно включает контроль веса/ИМТ и окружности талии, артериального давления, глюкозы (или HbA1c) и липидов, оценку экстрапирамидных симптомов, а при необходимости — ЭКГ (особенно если есть факторы риска удлинения QT или сочетание с другими препаратами). При риске гиперпролактинемии оценивают симптомы и при необходимости уровень пролактина. При назначении клозапина требуется обязательный регулярный контроль лейкоцитов/нейтрофилов из-за риска агранулоцитоза, а также внимание к миокардиту, судорогам, выраженному набору веса и запорам. Психотерапия и психосоциальные вмешательства часто идут параллельно с медикаментозной поддержкой. При психотических расстройствах доказательную базу имеют когнитивно‑поведенческая терапия для психоза (CBTp) как способ уменьшать дистресс от симптомов и улучшать навыки совладания, семейные интервенции (снижение конфликтности и улучшение коммуникации), поддерживаемое трудоустройство/обучение, тренинг социальных навыков. При биполярном расстройстве важны стабилизация режима сна, распознавание ранних признаков мании/депрессии и работа с триггерами. Если присутствует употребление веществ, эффективнее комбинировать лечение психоза с программами помощи при зависимостях. Выбор препарата и стратегии (смена средства, добавление корректора экстрапирамидных симптомов, переход на пролонгированную форму, снижение дозы, замена на препарат с меньшим метаболическим риском) определяется клиническим контекстом. Например, при выраженной сонливости и наборе веса могут рассматривать альтернативы с более нейтральным метаболическим профилем; при акатизии — коррекцию дозы и целевое лечение акатизии; при гиперпролактинемии — переход на препарат с меньшим влиянием на пролактин или добавление частичного агониста D2 по показаниям. Любые изменения проводятся постепенно и под наблюдением врача. Поддержка пациента включает практические меры: согласование приёма с распорядком дня, обсуждение рисков алкоголя и каннабиса на фоне лечения, планирование физической активности и питания для снижения метаболических рисков, лечение запоров при необходимости, контроль сна. Если возникают вопросы о беременности/лактации, требуется отдельная очная консультация: риски и преимущества антипсихотика оценивают индивидуально, часто совместно с акушером‑гинекологом и психиатром.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной консультацией психиатра (или в неотложную помощь) стоит, если антипсихотик уже назначен или рассматривается, и присутствуют следующие ситуации: нарастание галлюцинаций, бредовых убеждений, сильной тревоги или возбуждения; резкое снижение сна в течение нескольких ночей подряд; заметное ухудшение самообслуживания, дезорганизация поведения, уход из дома, конфликты на фоне подозрительности. Также важно обратиться, если симптомы появились впервые — чтобы исключить интоксикации, делирий, неврологические и соматические причины. На фоне приёма антипсихотиков требуется срочная медицинская оценка при признаках потенциально опасных реакций: высокая температура, выраженная мышечная ригидность, спутанность сознания, нестабильное давление/пульс (возможен нейролептический злокачественный синдром); обмороки, выраженные сердцебиения или перебои (возможные нарушения ритма); сильная одышка, боль в груди; судороги; выраженная аллергическая реакция. Немедленного внимания требуют тяжёлые экстрапирамидные симптомы: болезненная спастическая кривошея, «заклинивание» челюсти, затруднение дыхания/глотания (острая дистония). Важно сообщать врачу о стойкой акатизии, поскольку она может значительно повышать страдание и риск импульсивных действий. Планово стоит обсудить лечение, если появляются значимый набор веса, усиление аппетита, сонливость, запоры, сексуальные нарушения, нарушения менструального цикла, выделения из молочных желез, тремор, скованность, снижение работоспособности, а также если человек хочет прекратить препарат или сомневается в необходимости — чтобы выбрать безопасную тактику и не провоцировать рецидив. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline CG178. 2014 (updated).
• Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
• Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. Wiley-Blackwell; 2021.