Антиконвульсанты (в психиатрии)

Клинический контекст

В клинической практике психиатр может предложить антиконвульсант в нескольких типичных ситуациях. Первая — биполярное расстройство и родственные состояния, когда есть эпизоды мании/гипомании или смешанные эпизоды (одновременное сочетание подъёма энергии/раздражительности с депрессивными симптомами). В таких случаях антиконвульсанты могут использоваться для купирования текущего эпизода (чаще в комбинации с другими препаратами) и/или для поддерживающей терапии, направленной на снижение частоты и тяжести рецидивов. Вторая ситуация — выраженная аффективная нестабильность и импульсивность, когда эмоциональные всплески возникают быстро, сопровождаются агрессией, самоповреждающим поведением или значимыми межличностными конфликтами. Здесь антиконвульсанты иногда рассматриваются как симптом-ориентированная поддержка, но всегда на фоне психотерапевтической работы и оценки альтернатив (включая депрессию, посттравматические реакции, СДВГ, расстройства употребления). Третья — коморбидные неврологические состояния (например, эпилепсия) при наличии психиатрических симптомов; тогда выбор антиконвульсанта особенно важен из‑за взаимодействий с психотропными средствами и влияния на когнитивные функции. Как это выглядит в повседневности: человек может описывать «качели настроения», периоды необычно высокой энергии и сниженной потребности во сне, ускорение мыслей, рискованное поведение, вспышки раздражения, резкие конфликты, чувство «внутреннего разгона», а затем — спад, истощение и депрессивные симптомы. Иногда обращение происходит после неудачного опыта с антидепрессантами, когда на их фоне усилилась бессонница, ажитация или появились признаки гипомании — это не доказывает биполярное расстройство, но требует очной переоценки диагноза и тактики. Чего антиконвульсанты НЕ означают и НЕ гарантируют: их назначение не является «маркером тяжёлой психиатрии» и не говорит о том, что человек «опасен» или «неуправляем». Также они не заменяют психотерапию, обучение навыкам регуляции эмоций и работу с триггерами, особенно если ведущими остаются межличностные сложности, травматический опыт или хронический стресс. Важно и то, что улучшение может проявляться не как «постоянно хорошее настроение», а как уменьшение амплитуды и скорости перепадов, снижение импульсивных решений, улучшение сна и предсказуемости функционирования.

Причины и механизмы

Антиконвульсанты применяются в психиатрии, потому что многие аффективные и поведенческие симптомы связаны с дисбалансом процессов возбуждения и торможения в нейронных сетях, а также с нарушением регуляции циркадных ритмов и стресс-реактивности. При мании/смешанных состояниях нередко наблюдается повышенная «сетевой возбудимостью» мозга: ускорение темпа мыслей, снижение контроля импульсов, уменьшение потребности во сне и усиление реактивности на стимулы. На этом фоне препараты, снижающие вероятность избыточной синхронизации нейронной активности и модулирующие передачу сигналов, могут уменьшать выраженность симптомов и стабилизировать течение. Механистически разные антиконвульсанты воздействуют на разные звенья. Часть препаратов блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы, уменьшая высокочастотную разрядку нейронов и «переразгон» нейронных цепей (например, карбамазепин, ламотриджин). Другие усиливают ГАМК-ергическое торможение или снижают глутаматергическое возбуждение, что может уменьшать ажитацию и снижать вероятность аффективных «всплесков» (для вальпроата описывают комплексные эффекты, включая влияние на ГАМК и сигнальные пути). В результате меняется не «личность», а вероятность запуска и поддержания патологического цикла: бессонница → повышение активности/раздражительности → рост конфликтов и стимуляции → ещё меньше сна и больше возбуждения. Био‑психо‑социальная модель помогает понять, почему одним людям антиконвульсанты показаны, а другим — нет. Биологические факторы включают наследственную предрасположенность к биполярному спектру, особенности нейромедиаторных систем и сопутствующие неврологические состояния. Психологические факторы — склонность к импульсивным стратегиям совладания, трудности распознавания ранних признаков подъёма настроения, привычка «догонять» стресс переработками и недосыпом. Социальные факторы — сменная работа, хронический конфликт, употребление психоактивных веществ, отсутствие поддерживающего режима сна. При этом антиконвульсанты не «исправляют причину» всех эмоциональных проблем: если ведущим механизмом является, например, тревожное избегание и катастрофизация без эпизодичности и признаков гипомании/мании, то ожидаемая польза и выбор препарата будут другими. Поэтому перед назначением важно уточнить феноменологию: эпизодичность, длительность, связь с сном, наличие ускорения мышления, речевой напор, повышенную целенаправленную активность, рискованность, психотические симптомы, а также влияние кофеина, алкоголя и стимуляторов.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь с использованием антиконвульсантов в психиатрии обычно строится как комбинированная стратегия: точная диагностика и мониторинг симптомов, медикаментозная поддержка по показаниям, психообразование, коррекция образа жизни (в первую очередь сна) и психотерапия, направленная на управление триггерами и ранними признаками ухудшения. Медикаментозная часть. Выбор конкретного антиконвульсанта зависит от клинической задачи. При преобладании маниакальных или смешанных симптомов врач может рассматривать вальпроат или карбамазепин, нередко в комбинации с антипсихотиком, особенно если есть выраженное возбуждение, бессонница, рискованные поступки. Для профилактики депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве часто обсуждают ламотриджин; при этом он требует медленного титрования дозы из‑за редкого, но потенциально серьёзного риска кожных реакций. Для некоторых препаратов важны анализы и наблюдение (например, показатели функции печени и крови, уровни препарата в крови в отдельных случаях, оценка лекарственных взаимодействий). Любые изменения дозировки, пропуски и отмена должны обсуждаться с врачом, поскольку резкие колебания концентрации могут повышать риск ухудшения состояния и побочных эффектов. Риски и ограничения. Антиконвульсанты могут вызывать сонливость, головокружение, тремор, набор веса, когнитивное «заторможение», желудочно‑кишечные симптомы, изменения лабораторных показателей; профиль зависит от препарата и дозы. Отдельно оцениваются репродуктивные риски и контрацепция: например, вальпроат связан с высокими рисками тератогенности и, во многих клинических системах, имеет строгие ограничения у женщин детородного возраста; решение требует информированного согласия и обсуждения альтернатив. Карбамазепин индуцирует ферменты печени и может снижать эффективность ряда лекарств, включая некоторые гормональные контрацептивы, что также учитывается. Психотерапия и навыки. При биполярном спектре и аффективной дисрегуляции доказательную поддержку имеют психообразование, когнитивно‑поведенческие и межличностные подходы, семейно‑ориентированная терапия, а также элементы DBT при выраженной импульсивности и самоповреждениях. Цель — научиться распознавать ранние маркеры подъёма (сокращение сна, рост планов, раздражительность, многозадачность), управлять стимуляцией (нагрузка, кофеин, алкоголь), заранее согласовывать «план действий» на случай обострения и снижать последствия импульсивных решений. Поддержка в повседневности. Часто ключевым немедикаментозным вмешательством становится стабилизация режима сна и бодрствования, потому что недосып может выступать триггером мании и смешанных состояний. Полезны дневники настроения и сна, совместное с врачом определение «красных» и «жёлтых» симптомов, а также работа с окружением: кому и как сообщать о ранних признаках, какие договорённости помогают снизить риск финансовых/поведенческих последствий. Выбор стратегии всегда индивидуален и зависит от того, что именно является ведущей проблемой — эпизодичность аффекта, хроническая раздражительность, коморбидная тревога, зависимость, соматические ограничения и лекарственные взаимодействия.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к психиатру или психотерапевту стоит, если перепады настроения становятся эпизодическими и выраженными, мешают учёбе/работе и отношениям, сопровождаются снижением потребности во сне, резким ростом энергии, ускорением мыслей, рискованными поступками или необычной раздражительностью. Консультация особенно важна, если на фоне антидепрессантов или стимуляторов появилась бессонница, ажитация, «разгон», усилилась импульсивность — это не является диагнозом само по себе, но требует профессиональной оценки и коррекции терапии. Поводом для более срочного обращения являются: нарастающее возбуждение и невозможность спать несколько ночей подряд; выраженная агрессия или утрата контроля над действиями; появление психотических симптомов (бредовые идеи, галлюцинации), значимая дезорганизация поведения; быстрые колебания настроения с самоповреждающим поведением; сочетание психических симптомов с признаками тяжёлых побочных эффектов лекарств (сыпь с ухудшением самочувствия, выраженная слабость, желтушность кожи, кровоточивость, стойкая рвота, спутанность сознания) — в таких случаях тактика определяется очно. Если антиконвульсант уже назначен, стоит связаться с лечащим врачом при планировании беременности, при необходимости подобрать контрацепцию, при появлении новых лекарств (включая антибиотики, гормональные средства), при регулярном употреблении алкоголя/ПАВ, а также если пропуски приёма стали частыми. Самостоятельная резкая отмена противосудорожных средств может быть небезопасной и должна обсуждаться заранее. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing, 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). WHO, 2019.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Bipolar disorder: assessment and management (CG185). NICE, updated 2020.
• Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press, 2021.
• Goodwin G.M., Haddad P.M., Ferrier I.N., et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 2016.