Диссоциативная амнезия

Клинический контекст

В клинической практике диссоциативная амнезия чаще всего обнаруживается в одном из трёх сценариев. Первый — после острого стрессора: человек обращается из‑за провалов памяти вокруг конфликтной ситуации, нападения, аварии, внезапной госпитализации, известия о смерти близкого. Он может описывать «как будто выключили запись», при этом внешне выглядеть собранным, но испытывать сильную тревогу, растерянность, страх «сойти с ума» или подозрение, что с ним «что‑то сделали». Второй сценарий — хроническая травматизация или длительные небезопасные отношения: память может выпадать фрагментарно, с трудностью выстроить последовательность, особенно в темах, связанных с угрозой, унижением, сексуальными границами. Третий — сопутствие другим диссоциативным симптомам: ощущение нереальности, «провалы» в ощущении времени, автоматические действия без последующего воспоминания, эпизоды «отстранённости» в общении. В повседневности проявления нередко маскируются под рассеянность: человек забывает, о чём договорился, не помнит, как оказался в месте, куда вроде бы не собирался, обнаруживает у себя вещи или сообщения, происхождение которых не может объяснить. При этом часто сохраняется способность выполнять привычные задачи, особенно рутинные, и окружающие могут долго не замечать проблему, пока не возникает риск на работе, в семье или при управлении транспортом. Сопутствующие проявления зависят от контекста. Часто встречаются симптомы посттравматического спектра (навязчивые воспоминания, избегание, гипервозбудимость), депрессивные симптомы, панические атаки, нарушения сна, соматические жалобы (головные боли, боли в животе, напряжение мышц), эпизоды дереализации/деперсонализации. У части людей появляется вторичная тревога о памяти: постоянные проверки, перепросмотры переписок, расспросы близких, избегание одиночных поездок. Что диссоциативная амнезия обычно НЕ означает. Она не равна «лжи» или «притворству»: человек может искренне не иметь доступа к воспоминаниям. Она также не тождественна деменции: при деменции ведущими становятся прогрессирующие когнитивные нарушения, ухудшение навыков и ориентировки, а не избирательное выпадение автобиографических эпизодов. Наконец, она не является доказательством того, что обязательно произошло именно то, что предполагает человек или окружение: оценка фактов и юридические выводы — отдельная задача и не должна подменяться терапией.

Причины и механизмы

Единой «одной причины» диссоциативной амнезии нет; чаще это результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Ключевым считается механизм диссоциации как способа психики справляться с перегрузкой: при угрозе, невозможности действовать или отсутствии поддержки часть переживания может «отделяться» от осознавания, чтобы уменьшить интенсивность аффекта здесь‑и‑сейчас. В таком режиме мозг может кодировать событие фрагментарно: отдельные сенсорные детали, телесные ощущения и эмоции сохраняются, а связный автобиографический рассказ и временная последовательность формируются хуже. Механизм поддержания часто описывается как цикл. Триггер (напоминание о травме: запах, место, тон голоса, телесное ощущение) вызывает резкий подъём напряжения и чувство угрозы. В ответ включается защитное «отключение» — сужение внимания, дереализация, эмоциональное онемение, а иногда и провал памяти. После эпизода человек сталкивается с последствиями: стыд, страх потери контроля, попытки «доказать» себе, что всё под контролем. Появляются стратегии избегания — не обсуждать тему, не ходить в определённые места, не смотреть новости, не вступать в близость. Избегание краткосрочно снижает тревогу, но долгосрочно закрепляет связку «напоминание = опасность» и поддерживает диссоциативные реакции. Биологические факторы могут включать индивидуальную чувствительность к стрессу, особенности регуляции вегетативной нервной системы, влияние сна и истощения. Недосып и хроническая тревога ухудшают внимание и консолидацию памяти и могут усиливать ощущение «провалов», даже если исходный механизм был психологическим. Психологические факторы — предыдущий травматический опыт, отсутствие навыков эмоциональной регуляции, высокий уровень избегания, склонность к диссоциативным реакциям. Социальные — текущая небезопасность (насилие, преследование), недостаток поддержки, стигма, давление «немедленно всё вспомнить». Важно также учитывать альтернативные механизмы, которые могут имитировать диссоциативную амнезию: интоксикации (алкогольные «провалы»), эпилептические приступы с нарушением сознания, последствия черепно‑мозговых травм, а также лекарственные эффекты. Поэтому корректная оценка включает сбор анамнеза, уточнение контекста и при необходимости медицинское обследование, чтобы не пропустить соматические причины.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при диссоциативной амнезии строится вокруг трёх задач: (1) безопасность и стабилизация, (2) снижение диссоциативных эпизодов и обучение навыкам саморегуляции, (3) осторожная работа с травматическими воспоминаниями и их интеграцией — только когда человек к этому готов и риск повторной дезорганизации минимален. Подход всегда подбирается индивидуально и зависит от длительности симптомов, наличия продолжающейся угрозы, сопутствующей депрессии/ПТСР, употребления веществ и соматического состояния. Психообразование обычно является первым шагом: объяснение, как стресс и диссоциация могут влиять на доступ к памяти, почему «пустота» не равна слабости характера и почему попытки насильно «вытащить» воспоминания могут усилить тревогу и фрагментацию. Важно договориться о целях: иногда приоритет — не восстановление каждой детали, а улучшение функционирования, сна, контроля над триггерами и качества жизни. Психотерапевтические методы. При наличии травматического контекста часто применяются фазово-ориентированные подходы к терапии травмы: сначала укрепление ресурсов и навыков (заземление, работа с телесными сигналами, обучение распознаванию «окна толерантности», план безопасности), затем — травма-фокусированная работа (по показаниям). Используются методы с доказательной базой для посттравматических симптомов: травма-фокусированная КПТ, EMDR, элементы нарративной экспозиции — при условии аккуратного темпа и мониторинга диссоциации. Для некоторых людей полезны техники, ориентированные на диссоциативные симптомы: тренировка переключения внимания, маркирование ранних признаков «отключения», навыки возвращения в контакт с реальностью через сенсорные каналы, развитие «якорей» идентичности (распорядок, записи, поддерживающие контакты). Поддержка памяти в быту может включать практичные решения без давления: ведение дневника событий, календарь и напоминания, структурирование дня, согласованные с близкими способы проверки фактов (например, один доверенный человек вместо многократных расспросов многих). Если есть риск эпизодов с потерей последовательности событий, обсуждаются меры безопасности: избегать управления транспортом в периоды выраженной диссоциации, не оставаться одному в ситуациях высокой эмоциональной нагрузки, заранее планировать маршруты и контакты. Медикаментозная помощь не является «лечением амнезии» как таковой, но может назначаться по показаниям для сопутствующих состояний: депрессии, выраженной тревоги, нарушений сна, симптомов ПТСР. Решение принимает врач-психиатр после очной оценки, с учётом рисков, взаимодействий и возможного влияния препаратов/веществ на память. При подозрении на неврологические причины может потребоваться консультация невролога и дополнительные обследования. Отдельная задача — работа с текущей небезопасностью и стрессорами. Если амнезия связана с продолжающимся насилием, преследованием или тяжёлой семейной ситуацией, терапия без параллельных мер безопасности часто малоэффективна. В таких случаях обсуждаются социальные ресурсы, кризисные службы, юридическая и семейная поддержка — в пределах компетенций и с согласия человека.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой специалиста (психиатра, клинического психолога, психотерапевта), если провалы памяти повторяются, увеличиваются по длительности или начинают мешать работе, учёбе, уходу за детьми, управлению транспортом и финансовым решениям. Важен контакт со специалистом также тогда, когда «пустоты» в памяти сопровождаются выраженной тревогой, депрессивными симптомами, нарушениями сна, паническими атаками, эпизодами дереализации/деперсонализации или навязчивыми травматическими воспоминаниями. Нужно не откладывать медицинскую консультацию, если амнезия появилась после травмы головы, сопровождается потерей сознания, судорогами, неврологическими симптомами (слабость в конечности, нарушение речи, двоение в глазах), выраженной головной болью, лихорадкой, либо если есть подозрение на интоксикацию или небезопасное употребление алкоголя/веществ. Эти ситуации требуют исключения соматических причин. Поводом для более срочного обращения являются эпизоды, когда человек не помнит, как оказался в определённом месте, теряет ориентировку, обнаруживает рискованное поведение, о котором не может рассказать, или когда окружающие отмечают резкие изменения поведения «как будто другой человек». Также важно обратиться, если попытки самостоятельно «вспомнить любой ценой» приводят к усилению диссоциации, флэшбэков или самоповреждающего поведения. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019 (online version).
• International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD). Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision. Journal of Trauma & Dissociation. 2011;12(2):115-187.
• Courtois CA, Ford JD (eds.). Treating Complex Traumatic Stress Disorders in Adults: Scientific Foundations and Therapeutic Models. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2016.
• Brewin CR. Posttraumatic Stress Disorder: Malady or Myth? New Haven: Yale University Press; 2003.