Агонистическое поведение

Клинический контекст

В клинике агонистическое поведение чаще всего наблюдают в отделениях реанимации, хосписах, стационарах, а также дома при уходе за тяжело больным человеком. Типичный сценарий обращения: родственники или персонал отмечают, что пациент «мечется», пытается встать, тянет трубки, не даёт ухаживать, кричит, выглядит испуганным или «не узнаёт никого». Нередко поведение усиливается при смене обстановки, ярком свете, шуме, боли, затруднённом дыхании или при недосыпании. В ряде случаев наблюдаются короткие периоды ясности, которые сменяются спутанностью и возбуждением. Сопутствующие проявления зависят от причины: при гипоксии — одышка, цианоз, тахикардия; при инфекции — лихорадка, дрожь; при метаболических нарушениях — слабость, тремор, колебания давления; при лекарственных эффектах — сухость во рту, задержка мочи, выраженная сонливость либо парадоксальное возбуждение. В паллиативной помощи терминальный делирий может сопровождаться зрительными иллюзиями, тревогой, бессвязной речью, нарушением цикла сон–бодрствование. Иногда человек просит «спасти», «не оставлять», хватается за окружающих — это может быть выражением страха и дезориентации, а не осознанного намерения причинить вред. Что агонистическое поведение НЕ означает. Оно не является «плохим характером», «манипуляцией» или сознательным сопротивлением; при делирии и гипоксии способность контролировать импульсы и понимать ситуацию резко снижается. Также оно не тождественно суицидальному поведению: при агонистическом возбуждении действия чаще не имеют направленности на самоубийство, хотя риск случайной травмы высок. Наконец, это не всегда признак необратимости: иногда выявление и коррекция причины (боль, гипоксия, гипогликемия, задержка мочи, интоксикация) уменьшают возбуждение. Поэтому корректное описание симптомов и быстрая медицинская оценка важнее попыток «уговорить» человека или спорить с его восприятием.

Причины и механизмы

Механизм агонистического поведения обычно связан с сочетанием биологических и психофизиологических факторов, которые приводят к острой дисрегуляции мозга и системы бодрствования. В основе может лежать делирий — синдром острого нарушения внимания и сознания, при котором мозг хуже фильтрует стимулы и не удерживает цель поведения. На фоне гипоксии, гиперкапнии, интоксикации или метаболических сдвигов (электролитные нарушения, печёночная/почечная недостаточность) повышается вероятность флуктуаций сознания: человек то засыпает, то резко возбуждается, плохо ориентируется и реагирует импульсивно. Поддерживающий «цикл» часто выглядит так: соматический фактор (боль, удушье, температура, задержка мочи, запор, лекарственная нагрузка) → нарастание дискомфорта и тревоги → двигательное возбуждение и попытки устранить источник дискомфорта (сорвать маску, встать, снять катетер) → усиление гипоксии/усталости/травматизации → ещё большая спутанность и тревога. В этой петле важна роль сенсорной перегрузки и дефицита ориентации: шум, частые манипуляции, отсутствие очков/слухового аппарата, темнота ночью или яркий свет могут усиливать дезориентацию и страх. Био‑психо‑социальные факторы: биологические — тяжесть основного заболевания, поражение ЦНС, обезвоживание, полипрагмазия (особенно антихолинергические средства, бензодиазепины у пожилых, отмена алкоголя/седативных), абстиненция; психологические — переживание угрозы, паника при удушье, реакция на потерю контроля, предшествующая тревожность; социальные — недостаток поддерживающего присутствия, незнакомая среда, дефицит коммуникации, ошибки в уходе (необезболенность, отсутствие режима сна, редкая ориентация во времени). При терминальных состояниях возможна особая форма — терминальное возбуждение: оно может быть кратким, бурным и плохо поддающимся вербальному контакту. Важно помнить, что похожее возбуждение бывает и при неотложных психиатрических состояниях (острый психоз, мания), но тогда ведущими становятся психопатологические симптомы и история заболевания; при агонистическом поведении чаще доминирует соматическая декомпенсация и признаки делирия.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при агонистическом поведении строится по принципу: сначала безопасность и облегчение страдания, параллельно — поиск и коррекция причин. Тактика отличается в реанимации, паллиативной помощи и амбулаторной ситуации, поэтому решение обычно требует участия врача. 1) Быстрая клиническая оценка причин. В приоритете проверка гипоксии и дыхательной недостаточности, уровня сознания, боли, температуры, сахара крови (если доступно), признаков инфекции, задержки мочи/запора, обезвоживания. Важно пересмотреть лекарства: новые назначения, увеличение доз, сочетания с антихолинергическим эффектом, отмену привычных седативных/алкоголя. У пожилых и у людей с деменцией делирий может быть первым проявлением соматической проблемы. 2) Нефармакологическая поддержка (часто снижает выраженность возбуждения). Снижение сенсорной перегрузки: тихая палата, мягкий свет ночью, минимум лишних манипуляций, стабильный персонал/родственник рядом. Ориентирование: короткие фразы «Вы дома/в больнице, я рядом, сейчас поможем дышать», часы/календарь, очки и слуховой аппарат. Физическая безопасность: убрать опасные предметы, обеспечить поручни/низкую кровать, наблюдение, чтобы предотвратить падения и выдёргивание катетеров. Спорить с переживаниями и «доказывать, что всё не так» обычно бесполезно; эффективнее подтверждать эмоцию («вам страшно/тяжело») и предлагать конкретное действие (сесть, сменить позу, увлажнить рот). 3) Обезболивание и контроль симптомов по показаниям. Недостаточно контролируемая боль, одышка, тошнота, зуд могут быть ключевыми триггерами возбуждения. В паллиативной помощи ориентируются на баланс: уменьшить страдание и не усилить спутанность. При выраженной одышке иногда требуется коррекция кислородотерапии/вентиляционной поддержки; при задержке мочи — катетеризация; при запоре — коррекция кишечной функции. 4) Медикаментозная коррекция возбуждения (только по назначению врача). При делирии часто рассматривают антипсихотические препараты в малых дозах для контроля тяжелого возбуждения и дистресса, с учётом противопоказаний (например, риск удлинения QT, паркинсонизм, деменция с тельцами Леви). Бензодиазепины могут быть уместны при алкогольной/седативной абстиненции, но при иных причинах у пожилых нередко усиливают делирий — это решается индивидуально. В терминальных ситуациях иногда требуется паллиативная седация при некупируемом страдании, но это отдельное клиническое решение с этическими и юридическими аспектами. 5) Роль психолога и коммуникации с семьёй. Психологическая поддержка не заменяет медицинскую коррекцию причин, но помогает снизить тревогу близких, обучить спокойной коммуникации, распознаванию триггеров и техникам «заземления» пациента (голос, прикосновение с согласия, повторяемые ориентирующие фразы). Семье важно объяснить, что эпизоды могут быть следствием делирия и не отражают «истинного отношения» человека. Если состояние разворачивается дома, полезно заранее обсудить план действий с лечащей командой: кого вызывать, какие симптомы считать неотложными, какие препараты допустимы и в каких ситуациях.

Когда стоит обратиться за помощью

Обращаться за медицинской помощью следует при любом подозрении на агонистическое поведение, потому что оно часто связано с потенциально обратимыми и/или опасными причинами. Срочная оценка особенно важна, если возбуждение возникло внезапно в течение часов или 1–2 дней, сопровождается спутанностью, бредовыми высказываниями или резкими колебаниями бодрствования. Поводы вызвать врача/скорую помощь: - выраженная одышка, ощущение удушья, посинение губ, падение сатурации (если есть пульсоксиметр), нарастающая слабость; - высокая температура, озноб, подозрение на инфекцию, особенно у пожилых; - сильная боль, которую не удаётся контролировать назначенными средствами; - признаки делирия: дезориентация, невозможность удержать внимание, бессвязная речь, резкая смена сонливости и возбуждения; - подозрение на интоксикацию или небезопасные лекарственные сочетания, резкая реакция на новое лекарство, отмена алкоголя/седативных; - риск травм: попытки вставать при слабости, падения, выдёргивание катетеров/трубок, агрессия, которую невозможно контролировать безопасными мерами; - любые новые неврологические симптомы (слабость в конечности, асимметрия лица, судороги, выраженная головная боль) — требуется исключить острое поражение ЦНС. Если человек находится в паллиативном статусе, но возбуждение усилилось, стало мучительным или небезопасным, это также повод связаться с лечащей командой: иногда можно облегчить состояние коррекцией боли, дыхательной поддержки, мочевого пузыря/кишечника или пересмотром препаратов. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• ICD-11. International Classification of Diseases 11th Revision. World Health Organization.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• Hui D, De La Cruz M, Bruera E. Palliative Care and Symptom Management in Cancer Patients. In: Abeloff's Clinical Oncology. 6th ed. Elsevier; 2020.
• Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. Oxford University Press; 2021.
• Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-922.