Биполярное аффективное расстройство (БАР)

Клинический контекст

В повседневной жизни БАР нередко выглядит как чередование «периодов подъёма» и «провалов», но реальная картина обычно сложнее. Во время (гипо)мании человек может ощущать необычную ясность и скорость мышления, повышенную общительность, стремление начинать сразу несколько дел, резкое увеличение планов и обязательств. Часто появляются нетипичные для человека решения: увольнение «сгоряча», запуск рискованного бизнеса, крупные траты, конфликтность, повышенная раздражительность. Сон сокращается до 3–5 часов или меньше, при этом субъективно усталости может не быть — это важный клинический маркер. Обращение к специалисту нередко происходит не на подъёме, а после него: из-за депрессии, тревоги, истощения, проблем с работой и отношениями, последствий импульсивных поступков. Родственники могут описывать «неузнаваемость» поведения, а сам человек — «как будто меня подменили». В смешанных состояниях одновременно присутствуют депрессивная тоска/безнадёжность и внутреннее возбуждение, ускорение мыслей, бессонница, что повышает риск самоповреждения и требует особенно внимательной оценки. Сопутствующие проявления могут включать тревожные расстройства, нарушения сна, употребление алкоголя/психоактивных веществ как попытку «сбить» возбуждение или «поднять» настроение, расстройства пищевого поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), мигрени и соматические заболевания. Важная клиническая задача — понять, что именно является ведущим: первичное расстройство настроения, реакция на стресс, эффект веществ/лекарств или сочетание факторов. Чего БАР не означает: это не «слабость характера», не «ленивость» в депрессии и не «просто темперамент» в периодах подъёма. Также наличие эмоциональной реактивности или конфликтности само по себе не доказывает БАР: при расстройствах личности, посттравматических состояниях и СДВГ перепады могут быть более быстрыми и ситуативно обусловленными, без типичной эпизодичности и стойкого снижения потребности во сне. Корректное распознавание опирается на длительность эпизодов, изменение энергии/активности, нарушения сна, степень нарушения функционирования и повторяемость паттерна.

Причины и механизмы

Единственной причины БАР нет: современная модель — био‑психо‑социальная, где уязвимость формируется сочетанием наследуемых факторов, особенностей нейробиологии регуляции настроения и воздействий среды. Семейная отягощённость по расстройствам настроения повышает вероятность БАР, но не является предопределяющей: наличие родственников с похожими состояниями — повод быть внимательнее к симптомам, а не основание для самодиагноза. На биологическом уровне обсуждаются нарушения регуляции циркадных ритмов (сон–бодрствование), чувствительность систем нейромедиаторов, участвующих в мотивации и вознаграждении, и особенности стресс-реактивности. Клинически это проявляется тем, что сбои сна, смена часовых поясов, ночные смены, послеродовой период, а также некоторые лекарства и вещества могут выступать триггерами эпизода у уязвимых людей. Психологические и поведенческие механизмы поддержания часто включают «ускоряющую петлю» в (гипо)мании: небольшое улучшение настроения → увеличение активности и количества задач → сокращение сна «ради эффективности» → ещё большее возбуждение и импульсивность → рост ошибок, конфликтов и перегрузки. На уровне мышления могут появляться переоценка возможностей и сниженная чувствительность к рискам, что уменьшает самоконтроль и повышает вероятность опасных решений. В депрессивной фазе поддерживающими механизмами часто становятся избегание, снижение активности и социальное «сворачивание», что краткосрочно уменьшает напряжение, но долгосрочно усиливает утрату интереса и чувство беспомощности. Руминации (зацикленное самообвинение), нарушения сна (как бессонница, так и гиперсомния), а также употребление алкоголя/седативных средств могут ухудшать течение. Социальные факторы — нерегулярный режим, хронический стресс, конфликтные отношения, стигма, трудности с доступом к помощи — влияют на частоту обострений и качество восстановления. Отдельная клиническая тема — антидепрессант-индуцированная (гипо)мания или ускорение цикличности у части пациентов: это не «вина лекарства», а признак того, что нужна более точная оценка диагноза и подбор терапии по показаниям.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при БАР обычно включает сочетание психообразования, фармакотерапии по показаниям и психотерапевтических вмешательств, направленных на профилактику рецидивов и улучшение функционирования. Тактика зависит от типа эпизодов (депрессия, гипомания, мания, смешанное состояние), их тяжести, наличия психотических симптомов, суицидального риска, сопутствующих расстройств и соматических противопоказаний — поэтому план составляется индивидуально. Медикаментозная поддержка нередко является ключевой при БАР, особенно при мании/выраженной гипомании, частых рецидивах или тяжёлых депрессиях. В клинических руководствах используются стабилизаторы настроения (например, литий, вальпроат, ламотриджин — в зависимости от фазы и профиля), а также некоторые атипичные антипсихотики. В депрессивной фазе могут применяться разные стратегии; антидепрессанты, если используются, обычно требуют осторожности и нередко — сочетания со стабилизатором настроения, чтобы снизить риск переключения в (гипо)манию. Подбор и отмена препаратов должны выполняться врачом; самовольные изменения доз повышают риск рецидива. Психотерапия при БАР направлена не на «силой воли контролировать настроение», а на навыки распознавания ранних признаков эпизода, управление режимом, снижение последствий и работу с сопутствующей тревогой/депрессией. Доказательные подходы включают когнитивно‑поведенческую терапию, межличностную и социальную ритмотерапию (IPSRT) для стабилизации циркадных ритмов, семейно‑ориентированную терапию для улучшения коммуникации и снижения конфликтов. В терапии часто разрабатывают персональный «план предупреждения рецидива»: список ранних сигналов (например, уменьшение сна, резкий рост проектов, раздражительность), конкретные шаги (сократить нагрузку, ограничить стимуляторы, связаться с лечащим специалистом), а также договорённости с близкими о поддержке. Практические меры поддержки включают: регулярный сон и стабильное время подъёма, осторожное отношение к ночной работе и перелётам, мониторинг настроения и сна (дневник/приложение), ограничение алкоголя и стимуляторов, безопасные финансовые правила на периоды подъёма (лимиты, «второе мнение» перед крупными тратами), а также заранее продуманную «экологичную» структуру дня в депрессии (минимум обязательств, короткие задачи, поддержание контакта с людьми). При выраженной мании, психотических симптомах, тяжёлой депрессии или высоком риске самоповреждения может потребоваться стационарное лечение для безопасности и подбора терапии. Это не «наказание» и не признак безнадёжности, а медицинская мера, когда амбулаторного наблюдения недостаточно. Отдельно оцениваются сопутствующие состояния (тревожные расстройства, СДВГ, зависимости, нарушения сна). Иногда именно их коррекция улучшает течение БАР; однако лечение коморбидностей подбирают так, чтобы не провоцировать аффективные колебания.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной оценкой к психиатру/психотерапевту стоит, если вы замечаете эпизоды (длительностью дни и более), когда настроение и уровень энергии явно «не как обычно» и это отражается на жизни. Важные поводы: значительное снижение потребности во сне без усталости; ускорение речи и мыслей; резкое увеличение активности и проектов с потерей чувства меры; импульсивные рискованные решения; раздражительность и конфликтность, которые трудно контролировать; периодические депрессии с выраженным снижением интереса и работоспособности. Срочно усиливайте поиск помощи, если появляются психотические симптомы (голоса, идеи преследования, бредовая уверенность в особых способностях), выраженная дезорганизация поведения, неспособность заботиться о себе, опасные поступки (вождение в рискованном состоянии, агрессия, финансовые авантюры), тяжёлая бессонница несколько ночей подряд, а также любые суицидальные мысли или планы. При смешанном состоянии (депрессивная тоска плюс возбуждение/бессонница/внутренний «разгон») риск импульсивного самоповреждения может быть выше, поэтому не откладывайте обращение. Если вы лечитесь от депрессии и на фоне терапии возникли признаки (гипо)мании (резкое уменьшение сна, непривычный подъём энергии, ускорение мыслей, рискованность), важно быстро связаться с лечащим врачом: может потребоваться пересмотр диагноза и схемы лечения. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO; 2019 (ongoing updates).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline CG185. 2014 (updated 2020).
• Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018;20(2):97-170.