Абстиненция (синдром отмены)

Клинический контекст

В клинической практике абстиненция часто проявляется как повод для неотложного обращения или консультации врача/психиатра: человек прекращает пить/употреблять, и через часы или сутки появляются тремор, потливость, тревога, тошнота, бессонница, скачки пульса и давления. Нередко пациенты описывают это как «ломку», «трясёт», «не могу уснуть», «сердце выскакивает», «накрывает паникой». Для опиоидной отмены типичны мышечные боли, слезотечение, насморк, озноб, диарея, «гусиная кожа», выраженная беспокойность. Для отмены бензодиазепинов и некоторых снотворных возможны усиление тревоги, сенсорная гиперчувствительность, панические приступы, тремор, а в тяжёлых случаях — судороги. В повседневности абстиненция может выглядеть как резкое ухудшение самочувствия и работоспособности после «решил(а) резко бросить». Люди нередко пытаются «перетерпеть», но при этом растёт риск возврата к употреблению как к быстрому способу облегчения симптомов. Иногда обращаются родственники: замечают спутанность, возбуждение, бессонницу, подозрительность, «не узнаёт дом» — это может соответствовать осложнённой алкогольной отмене и требует срочной оценки. Частые сопутствующие проявления: усиление базовой тревожности, перепады настроения, раздражительность, проблемы с концентрацией, обострение хронической боли, гастроинтестинальные жалобы, учащённое сердцебиение. Важно уточнять употребление нескольких веществ: например, сочетание алкоголя с бензодиазепинами или отмена после длительного приёма высоких доз существенно повышают риски. Чего абстиненция НЕ означает: она не является доказательством «безнадёжности» или «неизлечимости» и не сводится к «плохому характеру». Также не всякое ухудшение после прекращения — это отмена: похожие симптомы могут быть проявлением инфекции, тиреотоксикоза, аритмий, панического расстройства, депрессии, синдрома апноэ сна и других состояний. Поэтому клинический контекст и обследование при необходимости принципиальны.

Причины и механизмы

Основной механизм абстиненции — нейроадаптация: при регулярном употреблении вещества мозг и вегетативная нервная система перестраивают рецепторы и регуляторные контуры, чтобы «компенсировать» постоянное внешнее воздействие. Когда вещество исчезает, компенсаторные изменения сохраняются какое-то время и создают дисбаланс, который и проявляется симптомами. Для алкоголя и седативных/снотворных средств важна система ГАМК/глутамат. Длительное употребление усиливает тормозные эффекты, а организм отвечает снижением чувствительности ГАМК-рецепторов и относительным усилением возбуждающих влияний. При резкой отмене возникает гипервозбуждение: тремор, потливость, тахикардия, тревога, бессонница; в тяжёлых случаях — судороги и делирий. Дополнительно участвуют стрессовые системы (кортизол), нарушения сна и циркадных ритмов. При опиоидной абстиненции значимы изменения в опиоидных рецепторах и норадренергической системе (в т.ч. структуры ствола мозга, связанные с «сигналом тревоги» организма). Это ведёт к вегетативным симптомам (озноб, потливость, слезотечение), гипералгезии (повышенной чувствительности к боли), беспокойству и выраженной тяге. При стимуляторной отмене чаще доминируют истощение, сонливость, ангедония, дисфория и когнитивная «заторможенность», что связано с временными изменениями дофаминергических и норадренергических путей. Психологические и социальные факторы поддержания включают: (1) негативное подкрепление — употребление как способ быстро убрать симптомы отмены; (2) обусловленные триггеры (места, люди, ритуалы), которые автоматически усиливают тягу; (3) избегание — человек прекращает активность, нарушается режим сна/питания, растёт тревога и соматическая чувствительность; (4) ожидания катастрофы («я не выдержу»), усиливающие паникоподобные реакции. Тяжесть абстиненции повышают: длительный стаж и высокие дозы, употребление нескольких веществ, предшествующие судороги/делирий при отмене, заболевания печени/сердца, беременность, пожилой возраст, недостаточное питание и обезвоживание, отсутствие наблюдения и резкая «самостоятельная» отмена потенциально опасных препаратов.

Поддержка и подходы к помощи

Тактика помощи при абстиненции зависит от вещества, тяжести симптомов и медицинских рисков. Цель — безопасно пройти период отмены, снизить осложнения, облегчить симптомы и одновременно создать условия для дальнейшего лечения расстройства употребления (если оно сформировалось) или корректной отмены назначенных препаратов. 1) Оценка тяжести и рисков. Врач обычно уточняет: какое вещество, последние дозы и время, длительность употребления, сочетания, предыдущие тяжёлые отмены, судороги, психотические симптомы, беременность, соматические заболевания. Для алкогольной отмены могут использовать шкалы (например, CIWA-Ar) как вспомогательный инструмент, но решения принимаются по клинической картине. 2) Медицинская детоксикация и наблюдение (по показаниям). При риске осложнений — предпочтительно стационар или дневной стационар. Для алкогольной и бензодиазепиновой отмены базовым подходом часто является назначение бензодиазепинов по протоколам (врач подбирает препарат и режим), коррекция водно-электролитных нарушений, тиамин до/вместе с глюкозой при алкогольной зависимости для профилактики энцефалопатии Вернике, контроль давления, пульса, температуры. При бензодиазепиновой отмене обычно требуется постепенное снижение дозы (тэперинг), иногда с переходом на более длительно действующий препарат — строго под медицинским контролем. При опиоидной абстиненции эффективны стратегии, которые снижают тягу и симптомы и уменьшают риск передозировки после перерыва: агонисты/частичные агонисты опиоидных рецепторов (метадон, бупренорфин) или антагонисты после детоксикации (например, налтрексон) — по показаниям и в рамках доступных программ. Также применяют симптоматическую терапию (например, средства для контроля вегетативных проявлений, диареи, боли, тошноты) и поддерживающее наблюдение. 3) Психообразование и план безопасности. Человеку объясняют ожидаемую динамику симптомов, риск возврата к употреблению как «самолечения» и важность избегания опасных ситуаций (вождение, работа на высоте) при выраженной слабости/бессоннице. Отдельно обсуждается риск передозировки после периода воздержания: толерантность снижается, и «привычная» ранее доза может стать опасной. 4) Психологическая поддержка и работа с тягой. Используются методы, ориентированные на зависимое поведение: мотивационное интервьюирование (помогает удержать выбранную цель), когнитивно-поведенческие техники управления тягой (распознавание триггеров, «серфинг» тяги, альтернативные действия на пик симптомов), обучение навыкам регуляции эмоций и сна. При сопутствующей тревоге/депрессии важно отличить временные проявления отмены от самостоятельного расстройства: иногда симптомы проходят по мере стабилизации, иногда требуется отдельное лечение. 5) Долгосрочная профилактика рецидива (если актуально). Для алкогольного расстройства могут рассматриваться препараты с доказательной базой (например, налтрексон, акампросат; дисульфирам — в отдельных случаях при высокой мотивации и контроле), а также структурированные программы психотерапии и группы взаимопомощи. Для никотина — никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион (по показаниям), плюс поведенческие стратегии. Конкретный план всегда подбирается индивидуально и учитывает противопоказания, сопутствующие болезни и предпочтения человека.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за медицинской помощью стоит, если симптомы отмены выраженные, мешают функционировать или нарастают, особенно в первые 1–3 суток после прекращения употребления алкоголя/седативных средств или в первые дни после отмены опиоидов/стимуляторов. Желательно не оставаться одному, если есть риск ухудшения состояния. Красные флаги, при которых нужна срочная очная оценка (в идеале — неотложная помощь): - спутанность сознания, дезориентация, выраженное возбуждение, подозрительность, галлюцинации; - судороги, потеря сознания; - сильная дрожь, высокая температура, выраженная потливость, очень частый пульс, значимые колебания давления; - неукротимая рвота, признаки обезвоживания, сильная диарея; - боли в груди, выраженная одышка, признаки аритмии; - беременность при подозрении на абстиненцию (нужна особенно бережная и контролируемая тактика); - отмена бензодиазепинов/снотворных после длительного приёма, особенно при попытке «бросить резко»; - сочетанное употребление нескольких веществ или неизвестный состав вещества. Плановая консультация врача/психиатра/нарколога уместна, если абстиненция повторяется, есть сильная тяга, срывы, проблемы со сном и тревогой сохраняются неделями, или если вы хотите прекратить употребление безопасно и с минимальными рисками. Также стоит обсудить лечение, если употребление ведёт к социальным, семейным, юридическим или медицинским последствиям. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11): Disorders due to substance use or addictive behaviours. Geneva: WHO; 2019 (с последующими обновлениями онлайн-версии).
• NICE Guideline CG100. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications. National Institute for Health and Care Excellence; 2010 (updated).
• NICE Guideline NG135. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence. National Institute for Health and Care Excellence; 2011 (updated).
• ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. American Society of Addiction Medicine; 2020.