Абстинентный синдром (опиоидный)

Клинический контекст

В клинической практике опиоидная абстиненция встречается в нескольких типичных сценариях. Первый — прекращение употребления нелегальных опиоидов (например, героина) после задержки, госпитализации, отсутствия доступа или попытки «перетерпеть дома». Второй — синдром отмены у пациентов, длительно получавших опиоидные анальгетики по медицинским показаниям и резко сокративших дозу (самостоятельно или из‑за перебоев с назначением). Третий — появление симптомов при слишком быстром снижении дозы в ходе детоксикации или при пропуске приёма заместительной терапии. В повседневности люди часто описывают состояние как «сильную простуду плюс ломка»: слезятся глаза, течёт из носа, знобит, бросает в пот, невозможно уснуть, всё тело «выкручивает». Параллельно могут возникать раздражительность, вспышки гнева, тревожные мысли, ощущение безнадёжности, резкие колебания настроения. Из‑за бессонницы и боли снижается концентрация, ухудшается переносимость стресса, возрастает риск конфликтов, срывов договорённостей, травм. Нередко симптомы усиливаются ночью, когда меньше отвлекающих факторов. Типичные сопутствующие проявления зависят от контекста употребления: депрессивные и тревожные расстройства, посттравматические симптомы, хроническая боль, нарушения питания и сна, инфекционные риски (например, при инъекционном пути). У части людей отмечаются панические приступы, но они чаще вторичны к вегетативной активации и страху «не выдержать». Также важны социальные последствия: потеря работы, финансовые трудности, напряжение в семье, юридические проблемы. Чего абстиненция не означает автоматически: она не является «доказательством слабой воли» и не тождественна психозу. Сама по себе отмена опиоидов обычно не вызывает стойких галлюцинаций и бреда; если появляются психотические симптомы, выраженная дезориентация или судороги, следует искать другие причины (сопутствующие вещества, соматические нарушения, делирий, психиатрическое заболевание) и срочно оценивать состояние очно. Кроме того, наличие абстиненции не позволяет без оценки специалиста судить о степени расстройства употребления — необходим анализ контроля употребления, вреда и функциональных нарушений.

Причины и механизмы

Опиоидная абстиненция возникает из‑за нейробиологической адаптации к регулярной стимуляции опиоидных рецепторов. При длительном употреблении мозг «перенастраивает» системы, связанные с вознаграждением, стрессом, болевой чувствительностью и вегетативной регуляцией. Когда опиоид перестаёт поступать, возникает дефицит опиоидной стимуляции и относительная гиперактивность противорегуляторных систем, что и формирует характерный синдром. Один из ключевых механизмов — усиление активности норадренергической системы (в том числе структур ствола мозга), что проявляется тахикардией, потливостью, тремором, тревогой, ощущением «внутренней дрожи». Одновременно меняется работа дофаминергических путей вознаграждения: снижается способность испытывать удовольствие (анхедония), повышается раздражительность и усиливается мотивационная значимость вещества, что субъективно переживается как тяга. Отдельную роль играет гипералгезия: после прекращения опиоидов болевая чувствительность может временно усиливаться, поэтому мышечные и костные боли воспринимаются особенно остро. Абстиненцию поддерживает «петля симптом–срыв». Телесный дискомфорт и бессонница усиливают тревогу и катастрофизацию («со мной что‑то опасное», «я не выдержу»), это повышает вегетативную активность и субъективную тяжесть симптомов. Далее растёт тяга как способ быстро прекратить страдание, и возвращение к опиоиду действительно кратковременно снимает симптомы, что закрепляет поведение отрицательным подкреплением. В результате в памяти формируется связь: «отмена = невыносимо», что повышает риск повторов. Био‑психо‑социальные факторы, влияющие на тяжесть: тип опиоида (короткого/длительного действия), дозы и длительность приёма, возраст, беременность, заболевания сердца и ЖКТ, уровень гидратации и питания, сопутствующее употребление алкоголя, бензодиазепинов и стимуляторов, наличие хронической боли. Психологические факторы включают ожидания и страхи, предшествующий опыт тяжёлой отмены, уровень поддержки. Социальные факторы — условия безопасности (есть ли место, где можно пережить симптомы), доступ к медицинской помощи, стрессоры (конфликты, отсутствие жилья), а также барьеры стигмы, из‑за которых человек откладывает обращение. Важно помнить о феномене «преципитированной» абстиненции: если после полного опиоидного агониста преждевременно принять препарат с частичным агонизмом/высокой аффинностью (например, бупренорфин) или опиоидный антагонист (налтрексон), симптомы отмены могут резко усилиться. Это требует грамотного подбора времени и схемы под медицинским наблюдением.

Поддержка и подходы к помощи

Подход к помощи при опиоидной абстиненции выбирают по тяжести симптомов, рискам (обезвоживание, беременность, соматические болезни), наличию сопутствующих расстройств и цели пациента. Важно разделять две задачи: 1) облегчить симптомы отмены и сделать процесс безопасным; 2) снизить риск возврата к употреблению и передозировки после периода воздержания. Медицинская помощь может включать опиоид-агонистную терапию или медикаментозное купирование симптомов. При выраженной абстиненции и высоком риске срыва одним из наиболее эффективных подходов считается назначение метадона или бупренорфина по показаниям и под наблюдением: они снижают симптомы, уменьшают тягу и стабилизируют состояние, а также ассоциированы со снижением смертности у людей с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. Если цель — детоксикация, схемы с бупренорфином/метадоном могут использоваться краткосрочно с постепенным снижением дозы, но решение принимается индивидуально. Для симптоматического лечения нередко применяют α2-агонисты (например, клонидин или лофексидин) для уменьшения вегетативной гиперактивации; противорвотные средства при тошноте, противодиарейные при диарее, НПВП при мышечных болях, препараты для сна — с осторожностью и оценкой рисков. Бензодиазепины обычно не являются препаратом первой линии из‑за риска угнетения дыхания при сочетании с опиоидами (если употребление продолжается) и риска формирования зависимости; необходимость их использования должен оценивать врач. Обязательны базовые меры: достаточное питьё, контроль электролитов при сильной рвоте/диарее, питание маленькими порциями, тёплая одежда/душ для облегчения озноба и мышечного напряжения. Психотерапевтическая и психообразовательная поддержка фокусируется на понимании цикла отмены и тяги, планировании «опасных ситуаций» и профилактике передозировки. Полезны навыки распознавания ранних признаков тяги, альтернативы «быстрому облегчению» через употребление (контакт с поддержкой, структурирование дня, техники снижения физиологического возбуждения, переносимость дискомфорта). При коморбидных тревожных/депрессивных состояниях уместны доказательные подходы (КПТ, мотивационное интервьюирование, работа с травмой после стабилизации), но выбор метода зависит от готовности и текущего состояния. Критически важный компонент — снижение риска передозировки после детоксикации: толерантность падает быстрее, чем субъективная «привычная» доза, поэтому возврат к прежнему количеству вещества может быть смертельно опасным. В рамках помощи обсуждают доступ к налоксону, информирование близких, избегание сочетаний с алкоголем и седативными, а также варианты длительной терапии расстройства употребления опиоидов (включая поддерживающую терапию метадоном/бупренорфином или, в отдельных случаях и при соблюдении условий, налтрексон). Если абстиненция развивается у пациента на назначенных анальгетиках, тактика отличается: требуется оценка боли, альтернатив обезболивания и постепенное снижение дозы под контролем, чтобы минимизировать синдром отмены и не ухудшить качество жизни. В любом случае оптимальная стратегия обычно включает совместное планирование с врачом и учёт медицинских и социальных факторов, а не только «перетерпеть симптомы».

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной медицинской помощью стоит, если симптомы отмены выражены настолько, что человек не может пить/есть, не спит более 2–3 ночей подряд, появляются признаки обезвоживания (редкое мочеиспускание, сильная слабость, головокружение), неконтролируемая рвота или диарея. Важно обратиться, если есть сердцебиение, боли в груди, обмороки, значительное повышение давления, высокая температура, сильные боли в животе, кровь в рвоте или стуле — это может указывать на осложнения или другое заболевание. Отдельные группы повышенного риска, которым лучше не проходить отмену «в одиночку»: беременные, люди с заболеваниями сердца, печени, почек, сахарным диабетом, эпилепсией, выраженными психическими расстройствами, а также те, кто одновременно употребляет алкоголь, бензодиазепины или другие седативные вещества. Если есть подозрение на «преципитированную» абстиненцию (резкое ухудшение вскоре после приёма бупренорфина/налтрексона), требуется оперативная очная оценка и коррекция лечения. Плановая консультация нарколога/психиатра/врача общей практики уместна, если абстиненция повторяется, есть сильная тяга и срывы, употребление приводит к проблемам в семье, работе или здоровью, или если вы хотите обсудить доказательные варианты лечения (включая агонистную терапию) и профилактику передозировки. Если появились выраженная подавленность, чувство безысходности, мысли о самоповреждении, лучше обратиться за помощью немедленно. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• World Health Organization. ICD-11: International Classification of Diseases 11th Revision. Geneva: WHO; 2019 (current online version).
• World Health Organization. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. Geneva: WHO; 2009.
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). TIP 63: Medications for Opioid Use Disorder. Updated 2021. Rockville, MD: SAMHSA.