Абстинентный синдром

Клинический контекст

В клинической практике абстинентный синдром чаще всего становится причиной обращения в нескольких типичных ситуациях. Первая — человек прекращает употребление самостоятельно (по решению «бросить», из-за ухудшения здоровья, давления семьи или работы), и в ближайшие часы/сутки нарастает тревога, дрожь, потливость, нарушение сна, тошнота, головная боль, сердцебиение, раздражительность, выраженная тяга. Вторая — вынужденное прекращение (госпитализация по другой причине, задержание, отсутствие доступа к веществу), когда симптомы развиваются быстрее и могут быть тяжелее из-за отсутствия планового снижения. Третья — отмена или пропуск дозы назначенного препарата с зависимостным потенциалом (например, бензодиазепина), когда пациент нередко описывает «внутреннюю дрожь», панические ощущения, мышечное напряжение, дереализацию, повышенную чувствительность к звуку/свету. Проявления зависят от вещества. Алкогольная абстиненция нередко включает тремор, потливость, тахикардию, повышение давления, тревогу, бессонницу; при тяжелом течении возможны судороги и делирий (спутанность, выраженная дезориентация, галлюцинации). При отмене опиоидов типичны слезотечение, насморк, зевота, боли в мышцах и костях, диарея, озноб, «гусиная кожа», выраженное беспокойство; состояние субъективно крайне мучительное, но обычно менее опасно для жизни при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний. При стимуляторах чаще наблюдаются упадок сил, депрессивная окраска настроения, гиперсомния или бессонница, усиленный аппетит, тревога и раздражительность; у части людей возможны суицидальные мысли, особенно на фоне длительного запоя стимуляторами и истощения. При никотине — раздражительность, трудности концентрации, усиление аппетита, бессонница и тяга. Сопутствующие проявления включают усиление тревожных расстройств, панические атаки, соматизацию, обострение хронической боли, конфликты в семье, нарушения на работе, риск срывов. Абстинентный синдром не означает автоматически «психоз» или «необратимое повреждение мозга», хотя при тяжелой алкогольной абстиненции возможны психотические симптомы в структуре делирия, что требует неотложной помощи. Также важно не путать абстиненцию с интоксикацией: при интоксикации симптомы обусловлены текущим действием вещества (например, опьянение, эйфория, заторможенность), тогда как при абстиненции — реакцией на его отсутствие. Наконец, не всякая тревога и бессонница после отказа от вещества равна абстиненции: иногда это проявления исходного расстройства, которое человек раньше «глушил» употреблением, и тогда план помощи будет шире, чем купирование отмены.

Причины и механизмы

Механизмы абстинентного синдрома связаны с нейроадаптацией: мозг и тело подстраиваются под регулярное присутствие вещества, изменяя работу рецепторов, уровни медиаторов и гормональную регуляцию. Когда вещество исчезает, компенсаторные настройки некоторое время сохраняются, и возникает «перекос» в противоположную сторону. Например, при длительном употреблении алкоголя усиливается тормозное влияние через ГАМК-систему и подавляется возбуждающая глутаматная активность; при прекращении алкоголя торможение резко уменьшается, а возбуждение оказывается относительным избытком — отсюда тремор, тревога, бессонница, в тяжелых случаях судороги и делирий. При бензодиазепинах также формируется адаптация ГАМК-рецепторов, поэтому резкая отмена может приводить к сильной тревоге, сенсорной гиперчувствительности и судорожному риску. При опиоидах ключевую роль играет адаптация опиоидных рецепторов и систем стресса (включая норадренергическую активность). В отсутствие опиоидов усиливаются вегетативные реакции: потливость, тахикардия, «ломота», кишечные симптомы, двигательное беспокойство. При никотине перестраиваются никотиновые ацетилхолиновые рецепторы и системы вознаграждения, поэтому отмена сопровождается раздражительностью, тягой, нарушением концентрации. При стимуляторах (например, кокаин, амфетамины) истощаются и дисрегулируются дофаминергические и норадренергические пути; после прекращения возникает «краш» — выраженная усталость, ангедония, дисфория, иногда тревога и паранойяльная настороженность. Абстиненцию поддерживает порочный цикл «симптомы — облегчение от повторного употребления — усиление зависимости». Человек испытывает неприятные ощущения (тремор, тревогу, боли, бессонницу), принимает вещество для быстрого облегчения, что краткосрочно помогает, но закрепляет связь «вещество = спасение» и усиливает толерантность. Со временем окно облегчения сокращается, а тяжесть отмены растет, что повышает риск запоев и чередования интоксикации/абстиненции. На выраженность симптомов влияют био‑психо‑социальные факторы. Биологические: генетическая уязвимость, скорость метаболизма, состояние печени и сердечно‑сосудистой системы, беременность, хронические инфекции, дефициты питания (в т.ч. тиамина при алкоголе), сочетанное употребление нескольких веществ. Психологические: высокий уровень тревожности, непереносимость дискомфорта, катастрофизация телесных ощущений, привычные ритуалы употребления. Социальные: стресс, небезопасная среда, доступность вещества, отсутствие поддержки, стигма, которая мешает обратиться за помощью. Понимание этих механизмов важно для выбора тактики: где достаточно амбулаторного плана и поддержки, а где требуется медицинское наблюдение из-за риска осложнений.

Поддержка и подходы к помощи

Помощь при абстинентном синдроме зависит от вещества, тяжести состояния, соматических рисков и условий, в которых находится человек. Цели обычно включают: безопасно пройти период отмены, уменьшить страдания, предотвратить осложнения (судороги, делирий, обезвоживание), снизить риск срыва и подготовить дальнейшее лечение расстройства, связанного с употреблением, если оно вероятно. Медицинская оценка важна при подозрении на алкогольную или седативную/снотворную абстиненцию, при выраженной тахикардии/гипертензии, температуре, спутанности, судорогах, беременности, у пожилых, при сочетанном употреблении веществ. В ряде случаев может быть показано лечение в стационаре. Медикаментозная поддержка назначается только специалистом: при алкогольной абстиненции во многих клинических руководствах основой купирования тяжелых симптомов являются бензодиазепины по протоколам, а также коррекция дефицитов (например, тиамин до введения глюкозы при риске энцефалопатии Вернике), контроль электролитов и гидратации. При опиоидной абстиненции могут применяться агонисты/частичные агонисты опиоидных рецепторов (например, метадон или бупренорфин) или симптоматические средства (по показаниям), что снижает тяжесть отмены и риск возврата к нелегальным опиоидам. При никотиновой зависимости эффективны никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион по показаниям, с учетом противопоказаний. При отмене бензодиазепинов обычно выбирают постепенное снижение дозы под наблюдением; резкая отмена повышает риск тяжелых осложнений. Психологическая и поведенческая поддержка в период отмены ориентирована на управление тягой и тревогой, восстановление сна и снижение риска «самолечения» веществом. Практически полезны: психообразование о временной природе симптомов и их типичной динамике; мониторинг симптомов и триггеров (сон, голод, стресс, конфликт); навыки краткосрочной стабилизации (дыхательные техники при гипервентиляции, заземление при дереализации, поведенческая активация при апатии после стимуляторов); план безопасного окружения (убрать вещество из доступа, договориться о поддержке близких, ограничить контакты с употребляющей компанией). Важно обсуждать, какие телесные ощущения для человека наиболее пугающие (например, сердцебиение) и как отличать их от признаков неотложных состояний. После купирования острой абстиненции часто требуется дальнейшая работа с причинами и поддерживающими факторами употребления. Наиболее доказательные направления включают мотивационное консультирование, когнитивно‑поведенческую терапию для профилактики рецидива, тренинг навыков совладания со стрессом и тягой, семейные и социальные вмешательства. Для некоторых расстройств, связанных с употреблением, существует поддерживающая фармакотерапия по показаниям (например, налтрексон или акампросат при алкогольной зависимости; бупренорфин/метадон при опиоидной зависимости), но выбор зависит от диагноза, соматического статуса и предпочтений пациента. Отдельно стоит вопрос об «домашней детоксикации»: она может быть небезопасна при алкоголе и седативных из-за риска судорог и делирия. Если человек планирует прекращение употребления, рационально заранее обсудить это с врачом (психиатром-наркологом или терапевтом), составить план снижения/наблюдения и определить, когда нужна госпитализация. Поддержка со стороны групп взаимопомощи может быть ресурсом, но не заменяет медицинскую помощь при тяжелой абстиненции.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться за очной медицинской помощью стоит, если симптомы отмены выраженные, нарастают или мешают базовому функционированию (сон, питание, работа), особенно если есть история тяжелых абстинентных эпизодов. Важно не ждать «пока пройдет», если есть соматические риски или употреблялось несколько веществ одновременно. К признакам, при которых нужна срочная оценка специалиста (часто — неотложная помощь), относятся: судороги; выраженная спутанность, резкая дезориентация, неузнавание окружающих; галлюцинации, сильная ажитация; высокая температура, сильная дрожь, нестабильное давление, боли в груди, одышка; неукротимая рвота, признаки обезвоживания; обмороки; беременность на фоне отмены; тяжелые заболевания сердца, печени, почек; подозрение на делирий при алкогольной абстиненции или на опасную отмену седативных/снотворных. Плановая (но своевременная) консультация психиатра-нарколога/психиатра или врача общей практики показана, если: есть повторяющиеся попытки «бросить» с быстрым срывом из-за симптомов; приходится употреблять «чтобы стало нормально»; растет толерантность; появляются провалы памяти, травмы, проблемы с работой или отношениями; есть сопутствующая депрессия, тревога, панические атаки или хроническая боль, которые усиливают риск возврата. Если вы прекращаете прием назначенных препаратов (например, бензодиазепинов) и появились симптомы отмены, не увеличивайте и не отменяйте дозу самостоятельно — безопаснее согласовать постепенное снижение и мониторинг с назначившим врачом. Если есть мысли о самоповреждении/суициде, симптомы психоза, выраженная дезориентация или опасность для себя/других — требуется срочная очная помощь/неотложные службы.

Связанные термины

(В демо кликабельность не включена — позже можно связать с реальными страницами терминов.)

Источники

• World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS): Disorders due to substance use and addictive behaviours. Geneva: WHO.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA Publishing; 2022.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications (CG100). London: NICE; 2010 (updated).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Drug misuse in over 16s: opioid detoxification (CG52). London: NICE; 2007.
• Stahl S. M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 5th ed. Cambridge University Press; 2021.